Новое исследование (AREDS2) было предназначено для уточнения результатов AREDS1 по добавлению к лютеину, зеаксантину омега-3 полиненасыщенных жирных кислот и изучения этой формулы. Основной задачей исследования было определить, снижают ли эти добавки риск прогрессирования развитой ВМД, которая часто является причиной потери зрения. Из формулы AREDS было предложено вывести β-каротин, а также снизить дозу цинка. В западных странах производителям разрешено включать в пищевые добавки большую дозу цинка, в нашей стране доза цинка существенно снижена, т.к. цинк в высоких концентрациях отрицательно влияет на желудочно-кишечный тракт. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты завоевывают позиции в кардиологии, в психиатрии, т.к. большие дозировки омега-3 повышают настроение и используются как антидипрессанты. В результате при первичном анализе добавление лютеина+зеаксантина (L+Z) и омега-3 ЖК (DHA+EPA) к оригинальной формуле AREDS продемонстрировало отсутствие снижения риска прогрессирования развитой стадии ВМД. При вторичном анализе обнаружено снижение риска прогрессирования развитой стадии ВМД на 10% при применении L+Z (HR:0,90, p=0,04). Для пациентов с недостаточным рационом питания по L+Z (со сниженным диетарным содержанием L+Z) снижение риска прогрессирования развитой ВМД составило 26% (HR:0,82; p<0,01). При вторичном анализе выявлено снижение риска прогрессирования неоваскулярной ВМД на 11% при применении L+Z. Для центральной географической атрофии статистическая достоверность отсутствует. Для пациентов, получающих L+Z без β-каротина было обнаружено снижение на 18% риска прогрессирования развитой ВМД (HR: 0,82; p=0,02); для неоваскулярной ВМД — на 22% (HR:0,78; p=0,01). Для центральной географической атрофии статистическая достоверность отсутствует.
На сегодняшний день на нашем рынке биологически активных добавок присутствует окувайт лютеин-форте, который полностью соответствует формуле AREDS, но, к сожалению, «благодаря» нашим СНИПам суточную дозировку пришлось уменьшить. Но если мы не можем повысить дозировку, мы можем увеличить время приема препарата.
Что нового в лечении? В 1980-х годах мы использовали лазерную коагуляцию субретинальной неваскуляризации, но, к сожалению, лазер — это ожог, и когда коагулировали субретинальные новообразованные сосуды, особенно в центральной зоне глазного дна, большинство врачей получали грубую атрофию пигментного эпителия, рубец, повреждения и значительный процент возврата неоваскуляризации. В 2000-х годах хорошо стартовала фотодинамическая терапия (ФДТ). С появлением ФДТ удалось остановить прогрессирование, новообразованные сосуды запустевали, и на определенное время процесс катастрофического снижения зрения приостанавливался. Позже появились средства, ингибирующие факторы роста эндотелия сосудов, а именно фактор роста эндотелия сосудов считался главной «движущей силой» роста новообразованных сосудов. При помощи угнетения данного фактора удалось не только остановить прогрессирование, но и улучшить зрение, но только в случае своевременного обращения пациента.
Как быстро теряют зрение пациенты с экссудативной формой ВМД? Если посмотреть на группу имитации интравитреальных инъекций (ИВВ) таких крупных исследований, как PIER и MARINA, у пациентов с ВМД основная потеря зрения происходит в течение первого года. Иными словами, у нас есть только один год, чтобы оказать своевременную помощь (слайд 6).
Пациентка обратилась к нам в клинику с экссудативной формой ВМД, при офтальмоскопии выявили небольшую мембрану, отек. Было предложено ИВВ луцентиса, но она отказалась. На слайде 6 та же пациентка через полгода, через год: массивное субретинальное кровоизлияние, субретинальный фиброз — в данной ситуации эта пациентка, к сожалению, некурабельна.
Несколько слов о роли анти-VEGF терапии в лечении ВМД. На слайде 7 можно видеть, как стремительно нарастало количество публикаций, посвященных ИВВ анти-VEGF препаратов при ВМД (красный столбик), при диабете (желтый), при окклюзии вен сетчатки (синий). Произошел резкий скачок в количестве введений: в 1990-е годы — 0,4, в 2009 году — почти 60 на 10 000 (по данным Манчестерской клиники).
Как часто мы можем доставлять лекарственные вещества на глазное дно для купирования экссудации из новообразованных сосудов при ВМД? Все зависит от точки старта. На слайде 8 можно видеть результаты исследования SUSTAIN, которое показало, что в первой группе при отсутствии терапии после трех базовых инъекций острота зрения была максимальной, а самая низкая острота зрения (в четвертой группе) наблюдалась у пациентов, которым потребовалось 5 и более инъекций.
В четвертой группе острота зрения в течение года не только не повысилась, но даже снизилась. Отчего это произошло? Это объясняется тем, что точки отсчета пациентов «голубой» и «зеленой» группы были разными. Чем более свежие новообразованные сосуды, тем легче с ними справиться, тем меньшее количество инъекций потребуется пациенту для достижения запустевания новообразованных сосудов. В случае большой по площади «старой» мембраны с фиброзом зрение будет снижаться вне зависимости от количества инъекций. Рассмотрим клинический случай (слайд 9):
пациент обратился к нам в клинику — зрение 0,05, массивный отек, субретинальная неоваскулярная мембрана с большим количеством гиперрефлективных зон на ОКТ, что свидетельствует о преобладании фиброза над неоваскулярными сосудами. Мы сделали 3 ИВВ луцентиса, морфологически получили очень хороший эффект, но стало ли легче пациенту? Острота зрения осталась 0,05. К сожалению, эффективность лечения подобных фиброзных мембран очень низкая. Другой клинический случай: пациент обратился по поводу правого глаза (0,02), острота левого глаза — 0,5, что пациента совершенно устраивало.Известно, что отправной точкой является острота зрения 0,3, при более низком зрении человек не читает. Пока же глаз читает с очками, с лупой, пациенты, как правило, к офтальмологу не обращаются. В лечении правого глаза ему было отказано, на левом при проведении ангиографии мы видим субретинальную неоваскулярную мембрану, отслойку нейроэпителия, отслойку пигментного нейроэпителия, преобладающий оккультный компонент мембраны. Провели 3 инъекции, острота повысилась до 0,9; пациент находится под наблюдением, повторных инъекций не потребовалось. Необходимо добавить, что все пациенты с ВМД пациенты должны находиться под постоянным наблюдением (слайд 10).