И.А. Лоскутов, д.м.н., заведующий офтальмологическим отделением Научно-клинического центра ОАО «РЖД» (Москва)
Глаукома при тромбозах венозных сосудов: неизбежный исход или статистическая закономерность
Дамы и господа, рад приветствовать вас в этой аудитории. Хотел бы обратить ваше внимание на статистику. Среди осложнений окклюзий ретинальных вен неоваскулярную глаукому мы сейчас подробно «поставили на место», ее возникновение сомнений вроде бы не вызывает. По данным исследований (1983 год), проведенных Hayreh (он внес колоссальный вклад в области изучения последствий окклюзии, механизмов развития окклюзий и т.д.), на долю неоваскулярной глаукомы приходится 9%. По данным журнала Retina, опубликованным в 2012 году, доля неоваскулярной глаукомы составляет 33,3% (ишемический подтип), неишемический подтип — 1,4%; гемицентральная ветвь — 3,2%.
Относительно профилактики позвольте обратиться к исследованиям. По результатам исследования COPERNICUS, при ежемесячном применении афлиберцепта в течение 12 мес. ни у одного из 114 пациентов не наблюдалось неоваскуляризации ни переднего, ни заднего отрезков. К концу второго года лечения частота неоваскулярных осложнений составила 5,3%. Данные исследования GALLILEO (с аналогичным дизайном и продолжительностью 12 мес.) показывают, что на фоне применения афлиберцепта неоваскулярные осложнения встречаются, но частота их невелика. Естественно, препарат вводился по показаниям для купирования макулярного отека по стандартной для афлиберцепта схеме. По результатам исследования VIBRANT, систематизированное интравитреальное введение афлиберцепта при окклюзии ветвей ЦВС препятствует возникновению неоваскулярных осложнений: к концу 52-й недели наблюдения ни в одном случае не возникло неоваскуляризации переднего и заднего отрезков.
В свое время профессор Фламмер внес огромный вклад в трактовку взаимодействий вены и артерии, находящихся в общей «адвентиции», выдвигая на первый план некую «локальную сосудистую дисрегуляцию». Мы с вами услышали, что системные факторы — важный, в каких-то случаях даже решающий момент, здесь все локально — это неадекватная вазоконстрикция и повышение проницаемости сосуда.
Почему последствия венозной окклюзии могут быть обратимы? Потому что функциональный компонент может быть основным, например, в результате снижения концентрации локальных факторов, вызывающих спазм. Если рассматривать окклюзию с точки зрения функциональных нарушений, она представляет собой некую обратимую ситуацию, тогда процент появления осложнений в виде нео-васкуляризации, неоваскулярной глаукомы может быть в значительной степени регулируемый, потому что последствия обратимы.
О механической компрессии сказано немало, потому что артерия и вена находятся в тесной связи, анатомической близости, но имея общую адвентицию, механическая компрессия — лишь сопутствующий фактор к индуцированной вазоконстрикции. По данным литературы, окклюзии происходят в местах наиболее тесного контакта, где достаточно очевидны не только механические, но и межсосудистые взаимодействия. Почему не всегда находят тромб? Потому что венозная окклюзия происходит в месте сужения вены, и тромба может не быть, либо он появится вторично.
Капиллярный кровоток снижается не только в зонах, пораженных окклюзией, потому что основная патология связана с артериальным руслом, что приводит к различной степени гипоксии за счет участия вазоконстрикторов. Еще раз повторю, что все мои рассуждения касаются обратимости процесса.
Сегодня уже обращались к теме сахарного диабета. К этой теме я хочу подключить застойные явления на диске зрительного нерва, можно было подключить еще целый ряд состояний, и у всей этой группы существует одна любопытная связь — повышенное венозное давление. Скажите, пожалуйста, может ли венозное давление в центральной вене сетчатки быть ниже, чем внутриглазное? Правильно, может, но, видимо, очень недолго. Повышенное ВГД при глаукоме определяет, что давление в венах сетчатки будет очень высоким. Весьма сложная для описания и понимания зона (рис. 1) характеризуется тем, что на вену давит не только внутриглазная жидкость, но и то, что находится за пластинкой. Задняя сторона пластинки представляет не меньший интерес, чем видимая часть. Если давление цереброспинальной жидкости выше, чем ВГД, это создает серьезные препятствия для нормального кровотока в вене, и давление будет расти. Венозный тромбоз — естественно; компрессия смещением решетчатой пластинки — теоретически «да», хотя маловероятно (рис. 2). Это — только часть ситуаций, вызванных повышенным давлением в венах сетчатки.
Если повысится уровень эндотелина? Или ряда других сосудистых факторов, вызывающих спастическое состояние? (рис. 3). В этой ситуации давление также сильно возрастет.
К чему я клоню? К тому, что высокое давление в вене — локально. Это один из факторов, естественно, обратимый, создающий те самые предпосылки для состояний, которые мы довольно активно пытаемся обсуждать. Вена, проходя маленький отрезок, пересекает целый ряд важных анатомических барьеров (рис. 4). Это решетчатая пластинка, оболочки мозга, где на вену оказывается определенное воздействие. Ориентиром в данной ситуации служит спонтанная венозная пульсация. Приведу довольно свежую ссылку 2012 года (рис. 5), где сердечный цикл, колебание внутричерепного давления и венозная пульсация имеют некие общие точки, которые, однако, совпадают не абсолютно.
При нормотензивной глаукоме нарушен обмен цереброспинальной жидкости в интракраниальной части и в субарахноидальном пространстве зрительных нервов. Об этом можно говорить отдельно, но я хочу обратиться к практической стороне. Замечательный препарат Бримонидин. Казалось бы, какая связь существует с нашей темой? На первый взгляд — ничего. Но оказалось, что когда все эти механизмы реализуются у конкретного пациента, и мы получим компенсацию ВГД на этом препарате, частота появлений спонтанной венозной пульсации повышается довольно значительно. Смысл заключается в том, что адекватная коррекция ВГД при первичной глаукоме может создать предпосылки для профилактики окклюзии — своеобразный заход с другой стороны. Может это не совсем по теме неоваскулярной глаукомы, но так или иначе — в тему обратимости процессов, которые запускают венозные окклюзии.
Вот и все, дамы и господа!