Терапевтическая гигиена век – основа этиотропного лечения БСП
Уже более ста лет офтальмологи рекомендуют для лечения хронических и инфекционных конъюнктивитов бактерицидные, бактериостатические и противовоспалительные средства. При этом пациентам с хроническими блефароконъюнктивитами рекомендуется регулярный уход за глазами – гигиена век.
Основным назначением гигиены век является восстановление и сохранение их здоровья, повышение упругости и устранение морщинок кожи век. Защита век, особенно маргинального края, от вредного воздействия агрессивных агентов внешней среды, инфекций и паразитов является основой профилактики и лечения блефаритов и сухости глаз, так как правильная гигиена век способствует нормальному функционированию различных желез, нормализует обменные процессы в коже и обеспечивает формирование полноценной слезной пленки.
Процедуры гигиены век включают несколько этапов.
1. Очищение краев и кожи век и ресниц от бытовой пыли, инфекций, аллергенных загрязнений, клещей, продуктов секреции различных желез и остатков макияжа с помощью блефарошампуня.
2. Теплые компрессы на веки с блефаролосьоном для разжижения сального секрета и открытия устьев протоков мейбомиевых желез.
3. Круговой самомассаж век с блефарогелями для дренирования мейбомиевых желез и увлажнения кожи век. Санация конъюнктивальной полости при помощи глазных капель антибиотиков.
Основой блефарошампуня является поливинилпиролидон, который обладает сорбирующими и дезинтоксикационными свойствами. Также в состав блефарошампуня входит водорастворимое оливковое масло, которое совмещает в себе основные достоинства масла – смягчает и питает кожу век и препятствует ее преждевременному увяданию за счет высокого содержания витамина Е и антиоксидантов. Водорастворимое оливковое масло обладает замечательным свойством – питает волосяные луковицы и таким образом стимулирует рост ресниц. В то же время водорастворимое оливковое масло является «естественным» мылом – защищает кожу век от бактерий и очищает от сальных отложений, макияжа, чешуек, корочек. Входящее в состав блефарошампуня мягкое поверхностно-активное вещество амисофт позволяет, сохраняя эластичность кожи и не вызывая раздражения глаз, также очистить поверхность век от макияжа и загрязнений, особенно в зоне роста ресниц. Усиливают эффективность блефарошампуня экстракты лечебных трав – календулы, зеленого чая, ромашки и гамамелиса, также входящих в его состав.
В состав блефаролосьона (блефаросалфетка) включены: экстракт ромашки, обладающий очищающим, антисептическим и противовоспалительным действием, экстракт гамамелиса в качестве очищающего и противовоспалительного средства и экстракт зеленого чая, который повышает тонус кожи и нормализует жизнедеятельность клеток.
Основу блефарогеля 1 и блефарогеля 2 составляет гиалуроновая кислота, которая обладает высокими сорбирующими, очищающими и увлажняющими свойствами и таким образом регулирует содержание влаги в коже век, очищает и увлажняет кожу и повышает упругость век. Гиалуроновая кислота – природное соединение, широко представлено в органах и тканях человека и животных, выполняет разнообразные функции, включая регуляцию уровня влаги в тканях и процессы миграции и дифференцировки клеток. В глазу гидратированная гиалуроновая кислота занимает основной объем глаза (около 90%). Основной обмен веществ в роговице и стекловидном теле глаза осуществляется через гиалуроновую кислоту, поэтому нет более «глазного вещества», чем гиалуроновая кислота. В состав блефарогеля 2 включены препараты серы, обладающие антисептическими, акарицидными очищающими и дерматопротекторными свойствами. В оба блефарогеля включен экстракт алоэ, который обладает противовоспалительными, антисептическими и тонизирующими свойствами.
Очищение краев и кожи век и ресниц проводят с помощью ватного тампончика или ушной палочки. На ватный тампон наливают небольшое количество блефарошампуня и затем мягкими движениями очищают края и ресницы век. Это очень важная часть этапов гигиены век. Как было сказано выше – края век и ресницы являются своеобразным контейнером, в котором накапливается окружающая грязь, поэтому очищение поверхности век позволяет устранить неблагоприятное воздействие факторов внешней среды.
Теплые компрессы с блефаросалфеткой, пропитанной блефаролосьоном, улучшают обменные процессы в тканях век, что очень важно для дренирования выводных протоков мейбомиевых желез. В выводных протоках сальных желез накапливается сальный секрет, отдельные фракции которого становятся густыми при температуре от 34,4 до 35,7° и особенно при сухом воздухе, что приводит к образованию в протоках пробок, развитию застоя, что в свою очередь нарушает эвакуацию секрета из желез и нормальное кровообращение. Таким образом, создаются благоприятные условия для развития инфекций и клещей и усугубляется течение блефаритов и сухости глаз.
Самомассаж век с блефарогелем. Для улучшения кровообращения в веках и конъюнктиве, а также для дренирования желез, расположенных в этих образованиях, рекомендуется массаж краев век. Массаж может проводиться либо врачом, в этих случаях с помощью стеклянной палочки, обычно под местной анестезией, либо самостоятельно пациентом – самомассаж. Следует отметить, что самомассаж – значительно менее травматичная и менее неприятная для пациента процедура, которую пациент может проводить ежедневно в домашних условиях.
При инфекционных блефаритах и конъюнктивитах, при наличии показаний, проводят промывание и санацию конъюнктивальной полости. Промывание производят с целью удаления слизистых и пенистых выделений, содержащих бактерии, клещей, токсические и аллергенные продукты обмена. Для промывания применяют различные препараты слезозаместителей и растворы антибиотиков, рекомендованных врачом. В некоторых случаях назначаются противовоспалительные средства. Процедуру промывания лучше делать после гигиенической обработки век, вечером. В течение дня 2-3 раза проводят инстилляции растворов антибиотиков. Длительность курса санации обычно составляет 5-7 дней.
Основным фактором, влияющим на эффективность гигиены век, является тщательность и регулярность проведения гигиенических процедур. Отмечено, что только при тщательном соблюдении условий гигиенических процедур можно добиться полного лечения блефаритов, демодекоза век и нормализовать секрецию слезы. Нерегулярное и некачественное проведение процедур, хотя и уменьшает признаки заболеваний и жалобы пациентов, но все-таки полностью не избавляет от инфекций и клещей.
С пациентами проводили психологический тренинг: пациента информировали о том, что блефарит – заболевание хроническое, рецидивирующее, а, следовательно, терапевтическую гигиену век необходимо проводить регулярно и ежедневно. Также для повышения эффективности терапии пациенту можно нарисовать простую схему (рис. 8), которая поможет ему осознать смысл проводимой терапии.
При возникновении ремиссии пациентам рекомендовали проводить тепловые компрессы с блефаролосьоном ежедневно по вечерам перед сном.
Таким образом, регулярная гигиена век является основным и незаменимым способом профилактики и лечения заболеваний поверхности глаза, таких как блефариты, мейбомииты и синдром «сухого глаза».
Следует отметить, что, несмотря на появление новых средств и способов ухода за веками, до сих пор многие практические врачи рекомендуют применять и назначают средства и методы, появившиеся эмпирически более ста лет назад. Согласно старым руководствам и учебникам, для содержания глаз в чистоте и очищения краев век рекомендуются промывания глаз вяжущими, обезжиривающими и антисептическими средствами, это растворы борной кислоты, азотнокислого серебра, сернокислого цинка, этилового спирта, эфира и различные спиртовые настойки растений. Часто назначаются мази на основе вазелина или ланолина. Эти средства приносят пациентам облегчение в течение очень непродолжительного времени, после чего проявляются рецидивы, которые становится труднее лечить. Спирт и спиртовые настои, так же как вазелин и ланолин, часто дают осложнения в виде локальных ожогов век и конъюнктивы, вызывают аллергические реакции и приводят к образованию пробок и закупорке протоков мейбомиевых желез. Лечение с помощью этих средств не учитывает сложной физиологии базальной слезопродукции и основ полноценного функционирования мейбомиевых желез и соответственно патогенетических механизмов, связанных с нарушением функций секреции слезы и формирования слезной пленки (табл. 1).
Основные средства для лечения блефаритов, применявшиеся пациентами до обращения в отделение терапевтической офтальмологи
У 35% (28 человек), несмотря на проводимое лечение общепринятыми средствами (спиртовая настойка календулы, мазь Демалон и др.), не было достигнуто желаемого результата.
Выявлено, что использование спиртовой настойки календулы приводило к ухудшению показателей функциональных тестов на слезопродукцию, сравнимыми с результатами, получаемыми при отсутствии любого вида лечения данного заболевания.
Разработка методов терапевтической гигиены век и оценка их эффективности
Как показали результаты исследования, проведенного в отделении патологии слезных путей НИИ ГБ РАМН, в которое были включены 97 пациентов (66 пациентов основной группы и 31 пациент контрольной группы), комплексная терапия пациентов с болезнью слезной пленки, включающая терапевтическую гигиену век, показала высокую эффективность.
Для оценки эффективности лечения пациентов основной группы мы сравнивали следующие показатели до и после лечения: выраженность и количество жалоб, биометрию слезного мениска, показатели теста Ширмера I, осмиевого теста, компрессионной пробы, пробы Норна и толщину липидного слоя (по данным тиаскопии), степень эпителиопатии роговицы и окрашивание конъюнктивы бенгальским розовым (табл. 2).
Оценка эффективности лечения
На фоне предложенного нами лечения все пациенты отмечали снижение количества и интенсивности жалоб. До лечения интенсивность субъективных ощущений в основной группе составила в среднем 7,6 баллов, сразу после лечения – 2,6, через 1 мес. – 3,6, через 3 мес. – 7, через 6 мес. – 7,2 и через 12 мес. – 7,4 балла. При этом разница показателей до и после лечения была достоверна сразу после лечения и через 1 мес. после окончания курса лечения (p<0,01; p=0,02 соответственно). В сроки 3 и 6 мес. разница становилась недостоверной (p>0,05), а к 12 мес. выраженность жалоб возвращалась практически к исходному уровню (рис. 9).
Биометрия слезного мениска основной группы после лечения показала следующие результаты: в 5 случаях (7,6%) были зафиксированы нормальные показатели; умеренное снижение высоты слезного мениска – у 32 пациентов (48,5%), значительное снижение – у 20 пациентов (30,3%) и у 9 пациентов (13,6%) слезный мениск отсутствовал. В среднем – 1,5±0,71 балла. Разница показателей не была статистически достоверной на всех сроках (p>0,05).
У 35 пациентов (53%) основной группы после лечения выявлено незначительное снижение слезопродукции по данным теста Ширмера I, у 18 пациентов (27,3%) диагностировано умеренное снижение слезопродукции, нормальные показатели – у 8 пациентов (12,1%) и значительное снижение слезопродукции – у 5 пациентов (7,6%) основной группы. Показатели теста Ширмера I после лечения в среднем составили 11,3±3,9 мм. На всем протяжении наблюдений статистически достоверной разницы до и после лечения обнаружено не было (p>0,05).