К чему же привели такие изменения? Прежде всего, это радикальное изменение последовательности применения методов диагностики. В настоящее время ни один офтальмолог или оптометрист не представляет исследования клинической рефракции без данных автоматической рефрактометрии. Между тем всего 2030 лет назад объективным методам исследования рефракции, как правило, предшествовали субъективные тесты. Все это привело к тому, что на сегодняшний день автоматическая рефрактокератометрия стала базисным (то есть обязательным) исследованием при оценке рефракции, в том числе (а скорее в первую очередь) и при астигматизме. Кроме этого, методика доступна для среднего медицинского персонала – условно ее можно назвать сестринской процедурой. Все это в совокупности привело к необоснованному снижению практического значения субъективных тестов. А ведь до сих пор при сравнительной оценке точности методов исследования рефракции эталоном служат именно субъективные методы.
Чтобы подтвердить обоснованность сделанных заключений, приводим цитату известного офтальмолога, профессора Б.Л. Радзиховского, монография которого «Астигматизм человеческого глаза» до сих пор не утратила своего значения, хотя вышла в 60-е годы прошлого столетия: «Объективные методы исследования (скиаскопия, офтальмометрия и др.) незаменимы при проведении экспертизы у взрослых и определении рефракции у малолетних детей. В обычной же… практике эти способы, дающие представление о характере астигматизма, могут иметь только ориентировочное значение. Окончательное заключение… должно делаться на основании результатов исследования субъективными методами».
Теперь перейдем непосредственно к методам диагностики астигматизма и вполне логично и ожидаемо начнем с субъективных методов. Основной критерий, по которому оценивают результаты этих тестов, – изменения (улучшение или ухудшение) остроты зрения, определяемой по оптотипам со стопроцентной контрастностью. Цель исследования – определение или уточнение основных показателей астигматического глаза, конкретно – положения главных осей и величины астигматизма, с помощью соответственно осевых и силовых проб (именно в такой последовательности применяют эти тесты). На сегодняшний день с учетом внедрения автоматической рефрактокератометрии субъективные тесты, как правило, применяют с уточняющей целью.
Каково клиническое значение субъективных тестов? В первую очередь, их результаты важны в дифференциальной диагностике зрительных расстройств – в частности, выявлении степени влияния астигматизма на остроту зрения. Второй существенный момент – оценка переносимости коррекции.
Существовало и существует довольно большое количество субъективных тестов, которые рекомендуют применять для диагностики астигматизма. На сегодняшний день с практической точки зрения количество этих тестов можно сузить до двух основных групп. Во-первых, это осевая и силовая проба с цилиндрическими линзами или, иными словами, подбор сферических и цилиндрических линз на основе определения максимальной остроты зрения с коррекцией. Именно с этого исследования начинают офтальмологическое обследование независимо от жалоб пациента и анамнеза заболевания. Недостаток методики обусловлен ее недостаточной чувствительностью, обусловленной использованием оптотипов со стопроцентной контрастностью: так, острота зрения может быть неизменной не только при правильном подборе цилиндра, но и при определенных гипо- и гиперкоррекции. Более чувствительными являются осевая и силовая проба с кроссцилиндром (бицилиндром, перекрещенным цилиндром), который представляет собой линзу с двумя оптически деятельными сечениями противоположного знака. Разница между этими цилиндрами может быть или в полдиоптрии, или в одну диоптрию. Применение этого теста требует определенной квалификации и времени.
Перейдем к объективным методам диагностики астигматизма. Начнем со скиаскопии – метода, который был предложен французским врачом Кюинье еще в позапрошлом столетии. Оговоримся, что именно это обозначение методики (skia – тень, scopeo – наблюдаю), а не употребляемый в англоязычных источниках термин «ретиноскопия» точнее отражает суть этого диагностического исследования. Ведь в ходе проведения теста наблюдают не сетчатку, а движение теней на фоне рефлекса от сетчатки. Основное правило скиаскопии может быть сформулировано следующим образом: при скиаскопии плоским зеркалом с расстояния в один метр и миопической рефракции пациента в одну диоптрию движения тени на фоне рефлекса не будет. Таким образом, с помощью скиаскопических линеек необходимо трансформировать рефракцию исследуемого глаза в миопическую величиной в одну диоптрию и с учетом оптической силы линзы скиаскопической линейки рассчитать величину клинической рефракции. При астигматизме этот расчет производят отдельно для каждого из главных меридианов. Преимущества метода – простота и доступность, а также возможность применения в офтальмопедиатрической практике (в частности, у детей первых лет жизни), поскольку в отличие от других объективных методов рефрактометрии исследование не требует четкой фиксации тест-объекта пациентом. Однако существенные недостатки (сложности соблюдения расстояния от пациента, расстояния скиаскопических линз от глаза, точного определения положения осей и, наконец, оптической силы самого цилиндра) ограничивают применение метода при астигматизме. Модификации скиаскопии, предложенные для использования при астигматизме (цилиндроскиаскопия и штрих-скиаскопия), достаточного распространения в клинической практике не получили.
Существенное повышение эффективности диагностики астигматизма связано с внедрением в клиническую практику ручной рефракто- и офтальмометрии (рис. 4 и 5).
В процессе ручной рефрактометрии на сетчатку проецируют тест-марку, и ее отраженное изображение анализирует исследователь. Таким образом, прибор обеспечивает возможность достаточно точного определения величины общего астигматизма и положения его главных меридианов. На рис. 4 представлена картина тест-марок наиболее распространенного в 70-е годы прошлого столетия рефрактометра Хартингера при эмметропической рефракции и астигматизме с косыми осями. Недостаток методики связан с так называемой приборной аккомодацией – основной причиной сдвига определяемой рефракции в сторону миопии. Этот феномен обусловлен, во-первых, близким расположением прибора от глаза пациента, а во-вторых, необходимостью фиксации пациентом светящейся тест-марки.
Ручная офтальмометрия – метод исследования рефракции роговицы в парацентральной зоне за счет анализа размеров и положения проецируемых на роговицу светящихся тест-марок. Ошибочно считать, что ручная офтальмометрия позволяет исследовать рефракцию роговицы именно в центральной зоне. Основное преимущество метода – возможность довольно точного определения величины и положения осей роговичного астигматизма, а недостаток – ограниченная зона исследования. На рис. 5 представлена картина тест-марок от офтальмометра Жаваля при регулярном астигматизме с косыми осями и иррегулярном астигматизме.