Как именно применяются цитостатики в хирургии глаукомы?
С помощью специальной губки хирург во время операции проводит аппликацию в зоне вмешательства в течение нескольких минут. И это является действенной мерой!
Проблема заключается в том, что в настоящее время мы с Вами обсуждаем зарубежный опыт. За рубежом цитостатики широко используются в хирургии глаукомы off-label. Это означает, что в инструкции отсутствуют соответствующие показания, но врач все же использует препарат, принимая на себя ответственность за последствия. В России такая практика может иметь негативные правовые последствия, поэтому хирурги, как правило, отказываются от использования цитостатиков. У нас в стране в большинстве случаев они применяются только в онкологии, т.е. по своему прямому назначению.
Почему, на Ваш взгляд, возникла такая ситуация?
У нас строгое медицинское законодательство. И я не считаю, что это плохо! Позиция участников круглого стола состояла в том, что необходимо признать цитостатики именно как хирургический препарат. Для этого должны быть проведены клинические испытания и другие необходимые процедуры. Наша клиника тоже готова участвовать в этой работе.
— В конце февраля под эгидой Общества офтальмологов России состоялась научно-практическая конференция «Лечение глаукомы: инновационный вектор». На конференции речь шла, в частности, о фундаментальных исследованиях в области патогенеза глаукомы. Не могли бы Вы обозначить основные направления исследований? Стали ли мы ближе к разгадке причин возникновения заболевания?
Возможно, мой ответ разочарует кого-то из читателей. Мы не стали ближе к разгадке причин возникновения глаукомы. А если формулировать более просто и чётко: мы не знаем, почему у некоторых людей появляется это заболевание. Важным фактором здесь является генетическая предрасположенность.
В докладах и последующей дискуссии на конференции Вы услышали что-то новое для себя?
В нескольких докладах на этом форуме речь шла о генетических исследованиях. Например, было выявлено, что у пациентов с определённой комбинацией генов повышается риск возникновения глаукомы. Помогут ли эти исследования в выявлении глаукомы? Трудно об этом судить, но тема интересная.
И, конечно, не могу не упомянуть о генной терапии. Об этом тоже шла речь на конференции.
Генная терапия уже сейчас применяется при лечении глаукомы?
Пока, к сожалению, нет. Но это перспективная тема. Думаю, что в течение нескольких десятилетий или даже лет генная терапия при глаукоме может войти в клиническую практику.
Уже сегодня при некоторых дистрофических заболеваниях сетчатки успешно применяется генное лечение. Пациенту производится укол в область сетчатки. И здоровый ген «встраивается» в повреждённый участок. Мы можем в повреждённую клетку внедрить новые гены. Таким образом, происходит регенерация сетчатки. В обозримой перспективе, как мне представляется, мы сможем таким же образом регенерировать сетчатку при глаукоме.
Это станет революционным прорывом в деле лечения глаукомы?
Генная терапия — важный шаг в лечении глаукомы. В том числе с психологической точки зрения. В настоящее время мы вынуждены говорить пациентам: патологические изменения в сетчатке и зрительном нерве являются необратимыми. А генная терапия способна изменить эту ситуацию.
В последнее время на научных форумах, в том числе на XII съезде Общества офтальмологов России, большое внимание в докладах было уделено методике микроимпульсной лазерной хирургии глаукомы как в сочетании с дренажной хирургией, так и в качестве самостоятельного метода лечения. Микроимпульсная лазерная хирургия может применяться на любой стадии заболевания. Механизмом снижения внутриглазного давления является активация увеосклерального оттока за счет расширения межклеточного пространства, снижение продукции внутриглазной жидкости. Существует ли вероятность того, что микроимпульсная лазерная хирургия заменит консервативное лечение?
У нас накоплен огромный опыт лазерных вмешательств при глаукоме. Появление микроимпульной транссклеральной циклофотокоагуляции, которая реализована с использованием нового поколения лазеров, позволило оказывать более дозированное и «мягкое» воздействие при сохранении его эффективности. Лазерные вмешательства стали комфортными для пациента.
Может ли микроимпульсная лазерная хирургия когда-нибудь заменить консервативное лечение? Думаю, что этого не произойдёт. Во всяком случае, в обозримой перспективе. Лазер не заменит капли. Он также не заменит дренажной хирургии. В своём вопросе Вы упомянули о возможности применения лазера на любой стадии заболевания. Это так. Но важно помнить, что решение о выборе вмешательства всегда принимает конкретный доктор с учетом своего опыта, оснащенности, возможностей медицинского учреждения, клинической ситуации.
Важнейшим условием успешного лечения глаукомы является ранняя диагностика заболевания.
Вопрос ранней диагностики является более сложным и многоплановым, чем это может показаться на первый взгляд. С одной стороны, в арсенале современных офтальмологов имеются все возможности для ранней диагностики. Мы можем диагностировать глаукому тогда, когда у человека идеальное зрение, когда глаукома ещё не привела к существенным функциональным изменениям, и жалобы у пациента отсутствуют.
Но, с другой стороны, когда у людей нет жалоб, они, как правило, не обращаются к врачу. И в реальной практике глаукома нередко выявляется уже на далекозашедшей стадии.
Но ведь существуют профилактические осмотры. Никто не мешает пациенту с профилактической целью один раз в год прийти к врачу-офтальмологу, измерить внутриглазное давление. Это и будет способствовать ранней диагностике.
Значительная часть россиян, к сожалению, не посещает врачей с профилактической целью. Поэтому по-прежнему актуальной является необходимость развивать различные формы диспансеризации, организовывать выездные бригады.
Сегодня основой выявления глаукомы, как и много лет назад, является тонометрический скрининг, т.е. измерение глазного давления здоровым людям. Вполне возможно измерять глазное давление на рабочем месте. В каких-либо общественных пространствах. Например, в торговых центрах. Именно такой подход способствовал бы раннему выявлению глаукомы. А если выявлено повышенное внутриглазное давление, то пациенту можно рекомендовать обратиться в профильное медицинское учреждение для детального обследования.
В последние годы в Самаре у многих пациентов повышенное внутриглазное давление было выявлено в салонах оптики, где работают врачи-офтальмологи и оптики-оптометристы. Человек пришёл подобрать себе очки, а у специалистов возникло подозрение на глаукому. Спасибо нашим коллегам из оптических салонов за добросовестную работу!
Если бы подобные измерения проводились большему числу людей, то мы могли бы бороться с глаукомой гораздо эффективнее, чем сейчас.
Какие диагностические методики имеются в арсенале офтальмологов?
Наше техническое оснащение постоянно совершенствуется. Это относится и к Самаре, и к ведущим клиникам других регионов. Для диагностики глаукомы используются новейшие компьютерные периметры, способные зафиксировать самые незначительные изменения поля зрения.
Оптические когерентные томографы (ОКТ) последнего поколения имеют великолепное разрешение. Они могут заметить малейшие изменения в комплексе ганглиозных клеток сетчатки.
В последнее время при диагностике глаукомы стали также использовать ОКТ с функцией ангиографии. В некоторых случаях это помогает уточнить диагноз, т.к. для глаукомы характерны изменения в кровотоке сосудов сетчатки и хориоидеи. Ангиография помогает определить эти изменения. Впрочем, этот метод является новым. Поэтому необходимо проведение дополнительных исследований, чтобы совершенствовать его использование при глаукоме.
Хотелось бы поговорить с Вами о психологическом аспекте лечения глаукомы. Не секрет, что у этого заболевания есть своя «психологическая специфика», о которой необходимо знать и врачам, и пациентам.
Как мы уже упоминали в беседе, для глаукомы характерны безвозвратные изменения сетчатки и зрительного нерва. Надеюсь, что эта ситуация в обозримой перспективе изменится благодаря генной терапии, но пока она такая, какая есть.
Что означает эта «безвозвратность» для пациента? Он не видит «результата лечения». Его зрение не становится лучше ни после использования капель, ни после лазерного лечения, ни после хирургического вмешательства.
В этом и состоит специфика глаукомы!
Пациент может понимать суть своего заболевания, но всё равно оно оказывает на него негативное психологическое воздействие. В этой ситуации некоторые люди вообще отказываются от лечения или прерывают его на долгий срок – и тем самым вредят самим себе. Без лечения патологические процессы ускоряются, зрение начинает ухудшаться гораздо быстрее.
Мы пока не можем улучшить зрение при глаукоме, а стремимся сохранить на долгие годы имеющиеся зрительные функции. Но не все пациенты могут принять эту реальность.
Существует и ещё один важный психологический аспект. В современном мире глаукома является одной из основных причин слепоты и тяжёлых форм слабовидения в развитых странах. В том числе и в России. Пациенты не могут об этом не знать.
У пациентов появляется страх перед слепотой?
Далеко не у всех пациентов с глаукомой, но у многих. Это создаёт негативный психологический фон, мешает людям жить.
Как врач-офтальмолог может помочь пациенту в этой ситуации?
Я никогда не пытаюсь в беседе с пациентом отрицать или замалчивать тот факт, что глаукома в некоторых случаях – далеко не всегда! – может привести к слепоте. Но одновременно обращаю внимание и на другой аспект: хорошее зрение и нормальная жизнь при глаукоме – это не мечта, а реальная перспектива.
Лечением этой болезни я занимаюсь уже в течение двух десятилетий. И есть немало людей, которые в течение этих двух десятилетий сохранили хорошее зрение при глаукоме. Это стало возможным благодаря своевременно начатому лечению и доверительным отношениям доктора и пациента. Ответственные, дисциплинированные пациенты, как правило, могут рассчитывать на хорошие результаты лечения.
СОКОБ имени Т.И. Ерошевского по праву является одним из ведущих научно-исследовательских и лечебных офтальмологических учреждений страны. В каких направлениях ведутся исследования в области глаукомы?
В больнице ведутся исследования увеосклерального пути оттока, разрабатываются новые хирургические вмешательства, в эксперименте изучаются новые возможности профилактики рубцевания.
Елена Владимировна, наш разговор соединил обсуждение фундаментальных научных вопросов и каждодневной лечебной практики. Надеюсь, что у читателей газеты «Поле зрения» будет возможность ещё не раз встретиться с Вами!
Беседу вёл Илья Бруштейн
№2/2021 ПОЛЕ ЗРЕНИЯ
Страницы: 1 2