В современной консервативной терапии воспалительных заболеваний переднего отдела глаза используются антибактериальные препараты последнего поколения с широким спектром действия и низкой токсичностью. Приоритетным направлением является назначение препаратов с минимальной кратностью инстилляций, а также препаратов без консерванта. Эффективно использование аутосыворотки пациентов: современные нанотехнологичные возможности позволяют постоянно модифицировать данную методику. В качестве альтернативного метода лечения заболеваний роговицы используется процедура ультрафиолетового (УФА) кросслинкинга роговичного коллагена, а также хирургические методы — FemtoDSEK, DMEK и др., биоинженерные конструкции искусственной роговицы, трансплантация стволовых клеток, использование синтезированных биоматериалов, что значительно повышают эффективность терапии.
Особое внимание уделяется профилактике заболеваний. Благодаря работе виртуальных Школ для пациентов с различной патологией (с ревматическими заболеваниями; сахарным диабетом; «Старшее поколение» и т.д.), доступна информация о мониторинге состояния, появлении тревожных симптомов, по поводу которых необходимо обратиться к врачу, исключается возможность проведение бесконтрольной терапии.
Весь комплекс проводимых мероприятий позволяет повысить эффективность профилактики и лечения роговичной и воспалительной патологии переднего отдела глаза, сократить сроки временной нетрудоспособности, улучшить качество жизни.
Каковы основные причины низкой эффективности деятельности амбулаторной офтальмологической службы в некоторых регионах страны? Основные пути решения, выявленных проблем?
Одной из основных задач нашего Центра является оценка качества медицинской помощи в субъектах Российской Федерации, выявление проблем, связанных с деятельностью нашей службы, выработка коррекционных мероприятий по их регулированию. Офтальмологическая помощь населению в России организована в соответствии с 3-уровневой системой оказания медицинской помощи, которая при должном функционировании обеспечивает ее качество и доступность всем слоям населения в соответствии с утвержденными Порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, критериями оценки качества. Такая модель организации офтальмологической помощи обеспечивает преемственность и этапность диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с болезнями органа зрения, его придаточного аппарата и орбиты при условии их адекватной маршрутизации. Первичная специализированная помощь пациентам с глазной патологией оказывается медицинскими организациями амбулаторно-поликлинической службы первого уровня.
Хочу отметить, что в ряде регионов существует проблемы, которые отражаются на эффективности деятельности первичного звена офтальмологической службы.
Прежде всего, это дефицит кадрового ресурса, который не позволяет обеспечить качественную и доступную помощь пациентам, в результате чего нарушаются сроки оказания медицинской помощи, формируются длительные «листы ожидания», возникают случаи запущенных стадий заболеваний, приводящие подчас к тяжелым последствиям.
Кроме проблемы с кадрами, важнейшей причиной, препятствующей росту эффективности деятельности амбулаторного звена офтальмологической службы, является несоответствие материально-технического оснащения кабинетов офтальмологов первичного звена Порядкам оказания медицинской помощи пациентам при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, отсутствие оснащенных современным оборудованием межрайонных поликлинических консультативно-диагностических офтальмологических отделений 2 уровня. Качество и своевременность диагностики глазных заболеваний у детей снижает дефицит кабинетов охраны зрения детей.
По итогам выездных мероприятий в прикрепленные субъекты Российской Федерации с целью независимой оценки организации медицинской помощи по профилю «офтальмология» были выявлены проблемы, связанные как с процессом оказания медицинской помощи, когда нарушаются сроки оказания медицинской помощи и применяются неэффективные и устаревшие методы диагностики, лечения, реабилитации, так и проблемы, связанные с недостижением определенного результата или возникновением неблагоприятных эффектов и осложнений. Также был сделан вывод, что не во всех медицинских организациях, особенно первичного звена здравоохранения в регионах, есть все условия для оказания качественной офтальмологической помощи в соответствии с утвержденными клиническими рекомендациями и критериями оценки качества специализированной медицинской помощи. Это касается в первую очередь несоответствия технического оснащения медицинских организаций первичного уровня Порядкам оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты взрослому населению.
В связи с этим представляется весьма своевременной и актуальной подготовка мероприятий для реализации ведомственной целевой программы «Модернизация первичного звена здравоохранения Российской Федерации», которая разработана в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.04.2005 г. № 239 «Об утверждении Положения о разработке, утверждении и реализации ведомственных целевых программ» и во исполнение Постановления Правительства Российской Федерации от 9.10. 2019 г. № 1304 «Об утверждении принципов модернизации первичного звена здравоохранения Российской Федерации».
Программа является одним из инструментов эффективной реализации государственной политики в сфере здравоохранения и направлена на улучшение инфраструктуры клиник, приведение материально-технического обеспечения в соответствие с требованиями Порядков оказания медицинской помощи, переоснащение и дооснащение отдельных подразделений медицинской службы, повышение доступности медицинской помощи для жителей отдаленных территорий и сельской местности
Кадровый дефицит в первичном звене можно уменьшить за счет рационального распределения кадров между амбулаторным и стационарным звеном, внедрения и совершенствования выездных форм работы, новых телекоммуникационных и информационных технологий.
С целью повышения доступности первичной офтальмологической помощи детскому населению целесообразно увеличить количество кабинетов охраны зрения детей.
Кроме того, необходимо улучшать качество проведения профилактических осмотров с целью своевременного выявления заболеваний глаз, внедрять целевые программы скрининга наиболее значимой офтальмопатологии среди населения групп риска, оптимизировать структуру и объем диспансерного наблюдения пациентов с хронической офтальмопатологией.
Считаем целесообразным усилить активность офтальмологических (оптометрических) кабинетов центров здоровья, обеспечить их взаимодействие с кабинетами офтальмологов. Не стоит забывать и о важности санитарно-просветительной работы среди населения с целью повышения настороженности в отношении офтальмопатологии, стимулирования посещения врачей. Повышение мотивации населения к более активному обращению за офтальмологической помощью также будет способствовать повышению качества и своевременности оказания офтальмологической помощи населению регионов.
Все выше перечисленное является необходимым условием высокого качества и доступности офтальмологической помощи населению в каждом субъекте Российской Федерации.
Как на Ваш взгляд обстоят дела с оснащением офтальмологических стационаров в стране? Есть ли условия для проведения высокотехнологичных операций на уровне мировых стандартов? Планируется ли увеличение выпуска высококачественного оборудования российского производства?
По данным Федеральной статистики, в 2019 году в стационарах страны на органе зрения была проведена 893 091 операция (на 1,5% больше, чем в 2018 году), из них около 165828 (18,6%) ‒ в рамках высокотехнологичной медицинской помощи. В 2020 году проведено 652747 операций (на 27% меньше, чем в 2019 году за счет перепрофилирования ряда стационаров под «ковидные» госпитали), однако, в рамках высокотехнологичной медицинской помощи было проведено 135800 операций (20,8%), что даже выше, чем в 2019 году. Хирургическая активность офтальмологических стационаров в целом по стране высокая. В 2019 году она достигла 99,5%, а в 2020 году – 103,9%, что является индикатором эффективности нашей работы.
Постоянное совершенствование организации оказания медицинской помощи, внедрение новых медицинских технологий за счет оснащения медицинским оборудованием, использования расходных материалов новых модификаций, реконструкции клинической базы, обучения сотрудников новейшим диагностическим и лечебным методам в рамках мировых стандартов – все это характеризует современный профиль офтальмологических стационаров. Высокие функциональные результаты оказания помощи больным с катарактой, витреоретинальной патологией, глаукомой, последствиями травм глаза, патологией роговицы свидетельствуют об эффективности применения современных методов диагностики с использованием высокоточной аппаратуры, микроинвазивных технологий в офтальмохирургии и инновационных лекарственных средств на уровне мировых стандартов.
Вопросы импортозамещения остро стоят перед всей отраслью здравоохранения. Касаются они и офтальмологии, поэтому работа по насыщению производственного рынка медицинским высококачественным оборудованием отечественного производства должна проводиться в соответствии с реализацией государственной политики в этой сфере.
Основные положения импортозамещения в здравоохранении отражены в Указе Президента РФ от 7 мая 2012 года № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения».
В 2015 году Минпромторгом в рамках ФЦП «Развитие медицинской и фармацевтической промышленности» была принята подпрограмма по импортозамещению медоборудования и изделий до 2020 года и дальнейшую перспективу с последующей редакцией, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2017 года №1673 «Об утверждении новой редакции государственной программы «Развитие фармацевтической и медицинской промышленности». Шестым пунктом этой программы было провозглашено: «Разработать технологию и организацию производства современного офтальмологического оборудования, предусматривающего развитие лазерной, диффузной, проекционной когерентной томографии, терапевтических технологий обеспечивающих высокую точность офтальмологических операций и исследований».
Отдельные виды этого оборудования уже успешно производятся у нас, а часть из них не имеет аналогов в мире.
Рыбинский завод приборостроения холдинга «Росэлектроника» ведет серийный выпуск мобильных твердотельных лазерных установок OLIMP.
АО «Швабе — Медицинская компания» предлагает широкую линейку офтальмологического оборудования, которое позволяет осуществить точную диагностику и лечение заболеваний глаз у детей и взрослых: от склерита и катаракты до нарушений сетчатки. Это ‒ щелевые лампы, офтальмоскопы, диоптриметры, монобиноскопы и другие приборы.
На протяжении многих лет Загорский оптико-механический завод ЗОМЗ является основным производителем щелевых ламп в России. Так, ручная щелевая лампа SL-R, выпущенная предприятием в 2018 году, не имеет отечественных аналогов. Переносная лампа может применяться для диагностики переднего отдела глаза у лежачих больных и детей дошкольного возраста. Можно еще долго перечислять примеры российского оборудования, производство которого основано на новейших мировых и отечественных достижениях. Уже сейчас на практике российские врачи могут воспользоваться результатами передовых разработок, в т.ч. в рамках программ импортозамещения.
На прошедшем летом этого года Санкт-Петербургском международном экономическом форуме был представлен созданный в России первый отечественный имплант для головного мозга, который позволит вернуть зрение многим слепым людям. По словам создателей, вернуть зрение с помощью проекта ELVIS (Electronic Vision) смогут как минимум 20% слепых людей. Как Вы оцениваете перспективы протезирования зрения?
Системы бионического зрения создаются для зрительной реабилитации людей, потерявших способность видеть. Они включают технологии установки имплантов в различных участках зрительного пути, включая сетчатку, латеральное коленчатое тело и зрительную кору.
Три самые известные системы ретинального протезирования: «ArgusII» (США), «IRIS» (Франция) и «AlphaAMS» (Германия) разрешены к применению и уже имеются небольшой опыт их имплантации у потерявших зрение пациентов.
За исключением определенных различий в технических деталях и принципах работы эти системы имеют сходный общий план. Они состоят из очков со встроенной миниатюрной камерой, с которой изображение передается на микропроцессор и затем в кодированной форме – на имплант с различным количеством электродов, с помощью которых происходит электрическая стимуляция сетчатки, вызывающая зрительные ощущения.
Большинство коллективов, работающих в мире в этой области, занимается ретинальными имплантами, и гораздо меньшая часть проектов посвящена созданию кортикальных зрительных протезов и их отдельных звеньев.
Разработчиками первого отечественного импланта для головного мозга являются фонд поддержки слепоглухих «Со-единение» и лаборатория «СенсорТех», а также Институт высшей нервной деятельности и нейрофизиологии РАН и Центр коллективного проектирования РТУ МИРЭА (Российский технологический университет). Проект получил название ELVIS ‒ сокращенно от ElectronicVision.
Отечественная технология представляет бионическую систему с электродной матрицей, имплантируемой в область зрительной коры, которая напрямую (минуя глаза) передает в мозг изображение с внешних видеокамер, закодированное с помощью электрических импульсов.
Разрешение системы примерно 100 пикселей позволит различать свет и тень, контуры предметов и людей, видеть вспышки света, контуры и движение объектов, облегчит ориентацию человека в пространстве без посторонней помощи.
Технология разрабатывается для людей, полностью потерявших зрение, но имеющих неповрежденную зрительную кору головного мозга и зрительный опыт. Она будет полезна для людей с терминальными стадиями тяжелых наследственных патологий сетчатки и зрительного нерва, опухолями, слепотой вследствие травм, отслоек сетчатки и с физическим отсутствием глаз.
С учетом текущих достижений и проблем в этой области, мы полагаем, что кортикальный зрительный протез можно считать перспективной технологией для частичного восстановления зрения у определенных групп пациентов при реальной надежде возрастания ее эффективности по мере появления новых технологических решений и достижений нейронауки.
Следует, однако, отметить, что зрительное протезирование (ретинальное и кортикальное) – это лишь одно из инновационных направлений сегодняшнего дня. Для зрительной реабилитации слепых пациентов высокими темпами развиваются исследования в области генной инженерии, оптогенетики и трансплантации стволовых и прогениторных клеток.
Для любого инновационного проекта прогнозирование перспективности, планирование и проведение клинических испытаний должны осуществляться на основе глубоких объективных знаний о безопасности, эффективности и механизме воздействия. По-видимому, в настоящее время важно продвигать все теоретически многообещающие проекты, чтобы не упустить действительно ценное зерно, однако постоянно корректируя их по мере расширения фундаментальных знаний и технических достижений.
Во время пандемии крупнейшие научно-практические конференции, в том числе РООФ, проводились в режиме онлайн, при этом количество участников значительно превосходило среднюю посещаемость прошлых лет. Как Вы считаете, имеет ли смысл в ближайшем будущем проводить форумы в смешанном режиме, с использованием прямого эфира?
Во время научно-практических мероприятий считаю очень важным факт непосредственного общения. Возможность обсудить услышанное с коллегами, обменяться мнениями, принять участие в дискуссии – все это исключительно ценно.
Действительно, в последнее время, большинство мероприятий проходили с использованием технологий интернет-коммуникаций. Этот формат имеет определенные преимущества, а именно, вовлечение большой аудитории, возможность участия в конференции без отрыва от работы и семьи. Однако, возможность задать вопрос докладчику в чате не заменяет, к сожалению, личного общения.
Я полагаю, что необходим поиск новых интернет-технологий для более активной коммуникации слушателей в контексте мероприятия. На сегодняшний день оптимальным считаю совмещение очного формата проведения мероприятий с технологиями дистанционного интернет-общения.
Уважаемый Владимир Владимирович, я благодарю Вас за интервью, за то, что в столь напряженное время Вы нашли возможность дать исчерпывающие ответы на вопросы.
Беседу вела Лариса Тумар
№5/2021 ПОЛЕ ЗРЕНИЯ