Следует ли пациентам с глаукомой и тем, кто еще не знает о том, что у них есть это заболевание, ждать каких-то кардинальных перемен? Что может быть сделано для этого?
В последние годы Министерством здравоохранения Российской Федерации и профессиональными медицинскими сообществами проводится огромная работа по стандартизации лечения различных заболеваний и создании протоколов (медицинских рекомендаций). В 2020 и 2021 годы Минздравом России одобрены клинические рекомендации КР 96 «Глаукома первичная открытоугольная» (2020 г.) и КР 631 «Глаукома первичная закрытоугольная» (2021 г.). Эти протоколы имеются в открытом доступе на соответствующем сайте в рубрикаторе Минздрава России, где с ними может ознакомиться любой офтальмолог.
Несомненным достижением в аспекте раннего выявления глаукомы у трудоспособной части населения является декларированное приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.04.2021 № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» (зарегистрирован 30.06.2021 № 64042) обязательное измерение ВГД у граждан в возрасте 40 лет и старше на первом этапе диспансеризации ‒ при первом обращении к врачу и далее ежегодно, а также дальнейшее консультирование врачом-офтальмологом на втором этапе диспансеризации граждан в возрасте 40 лет и старше, имеющих повышенное внутриглазное давление, и граждан в возрасте 65 лет и старше, имеющих снижение остроты зрения, не поддающееся очковой коррекции.
Проведение обязательного профилактического медицинского осмотра и диспансеризации позволит выявлять глаукому у трудоспособной части населения на ранних стадиях и значительно повысит шансы пациентов на доброкачественно течение заболевания и длительную сохранность зрительных функций.
Своевременное выявление глаукомы, регулярный мониторинг с помощью высокотехнологичных методов диагностики, адекватные лечение и реабилитация в соответствии с разработанными протоколами лечения (клиническими рекомендациями), разъяснительная работа в школах пациентов, психологическое консультирование позволят стабилизировать глаукомную оптическую нейропатию и повысить успех медикаментозного и хирургического лечения. У российских офтальмологов есть все возможности обеспечить оказание медицинской помощи пациентам с глаукомой на самом высоком уровне, повысить их социальную активность и качество жизни.
Детская слепота. Какие современные методики внедрены? Какова эффективность лечения ретинопатии недоношенных? Каковы современные оптические методы диагностики и коррекции миопии у детей?
Детская слепота и инвалидность по зрению являются одной из наиболее сложных и актуальных медико-социальных проблем. По данным ВОЗ, в мире насчитывается 1,5 млн слепых детей, в связи с чем детская патология выделена как одно из приоритетных направлений консолидации усилий по ликвидации устранимой слепоты. Распространенность глазной патологии у детей и подростков в Российской Федерации за период 2015—2016 гг. на 17% превысила показатели взрослого населения, составив 12259 на 100 тыс. детского населения и имеет стойкую тенденцию к росту.
Основными причинами слепоты и слабовидения среди детей и подростков, являются врожденная и рано приобретенная патология глаз, встречающаяся у 109,2 на 100 тыс. детского населения. В последние годы, благодаря интенсивным научным исследованиям и активному внедрению в практику российских офтальмологов современных высокоинформативных и объективных методов визуализации структур переднего и заднего отделов глаза, применению оптической когерентной томографии, ультразвуковой биомикроскопии и др., существенно повысились уровень диагностики и эффективность лечения заболеваний глаз у детей.
Большая роль в изучении различных аспектов детской офтальмопатологии принадлежит отделу патологии глаз у детей НМИЦ ГБ им. Гельмгольца, традиционно занимающемуся вопросами диагностики и лечения заболеваний глаз у детей. Это уникальное специализированное офтальмопедиатрическое подразделение, оснащенное новейшим диагностическим, микрохирургическим и лазерным оборудованием, позволяет оказывать все виды высокотехнологичной медицинской помощи детям, начиная с первого месяца жизни. Оптимизированы и внедрены в практику современные микроинвазивные хирургические методы экстракции врожденных катаракт с имплантацией ИОЛ детям грудного возраста, при синдромной патологии, подвывихах хрусталика, запатентованные методы хирургического лечения при синдроме первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела, микрофтальме, что позволило у большинства детей (92%) получить хорошие анатомо-оптические результаты с повышением остроты зрения.
Разработанный комплекс инструментальных и функциональных методов ранней диагностики и оценки прогрессирования врожденной глаукомы, внедрение новых видов операций, современных технологий (ультразвук, лазеры, дренажи) и различных антипролиферативных средств повысил частоту компенсации внутриглазного давления после операции у 98,5% детей. Через пять и более лет эффект сохраняется у 86,4% детей.
Применение разработанных новых и запатентованных методик ИАГ– лазерной хирургии (витреошвартомия, передний витреолизис и др.) у детей с врожденной и приобретенной патологией стекловидного тела позволило получить реконструктивный эффект в 94,0%, оптический – в 83,5% и функциональный – в 68,7% случаев.
Одним из приоритетных направлений является изучение патогенеза, разработка новых высокотехнологичных методов диагностики и лечения различных форм и стадий ретинопатии недоношенных у детей с первых недель жизни, что позволяет остановить прогрессирование процесса и сохранить зрение в 94% случаев, Разработана система диспансерного наблюдения пациентов, перенесших разные формы и стадии ретинопатии недоношенных, позволяющая своевременно выявлять и проводить адекватную коррекцию различных нарушений зрения, предупреждать и лечить поздние осложнения заболевания (дистрофия и отслойка сетчатки) и сопутствующей патологии глаза (миопия, глаукома и др.). В настоящее время большое внимание уделяется разработке и внедрению в клиническую практику патогенетически обоснованного лечения тяжелых, атипичных форм ретинопатии недоношенных, развивающихся у детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Огромная организационная и педагогическая работа проведена сотрудниками отдела по разработке и внедрению в различных регионах нашей страны системы скрининга, мониторинга и лечения активной формы заболевания.
Центр является ведущим в Российской Федерации медицинским учреждением по лечению эндогенных увеитов у детей. Разработанный комплекс современной иммунологической диагностики, этиопатогенетической терапии с применением новейших иммуносупрессивных препаратов, в том числе генно-инженерных, снижает частоту рецидивов и тяжелых осложнений воспалительного процесса. Высокотехнологичное микрохирургическое лечение последствий увеитов, в том числе экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ, микроинвазивные вмешательства при глаукоме и витреоретинальной патологии значительно повышают эффективность лечения.
В ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» проводятся активные исследования врожденной миопии ‒ тяжёлой зрительной патологии, являющейся причиной инвалидности в трудоспособном возрасте. На основании использования современных методов диагностики (бесконтактной оптической биометрии, исследования волнового фронта глаза, оценки как центральной, так и периферической рефракции) и оптических средств коррекции разработан алгоритм диагностики, лечения и профилактики осложнений врожденной миопии у детей, способ биоптической коррекции высокой врожденной прогрессирующей близорукости с астигматизмом, включающий коррекцию миопии с помощью сочетания монофокальных МКЛ и сфероцилиндрических очков с перифокальным дефокусом для профилактики амблиопии и прогрессирования близорукости.
Ликвидация катарактальной слепоты. Какие новейшие технологии применяются в клиниках, находящихся в «зоне ответственности» ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца»?
Одной из самых частых причин снижения зрения в мире является катаракта. В то же время, это одна из основных причин устранимой слепоты, на втором месте после некорригированных аномалий рефракции. По данным федеральной статистики за 2020 год, в России заболеваемость катарактой составляет 1779 человек на 100 тыс. населения, причем на долю возрастной катаракты приходится более 90% всех случаев.
Проблема ликвидации катарактальной слепоты успешно решается в нашей стране. Практически во всех регионах внедрены современные виды операций, проводимые бесшовными микроинвазивными методами, а именно различными модификациями факоэмульсификации (обычная факоэмульсификация, фемтоассистированная факоэмульсификация).
Микроинвазивные технологии, современное оборудование и высокая квалификация хирургов позволили сократить время выполнения операций, перевести хирургию катаракты в разряд операций, проводимых в условиях дневного стационара и амбулаторно. Стационарзамещающие технологии в лечении катаракты позволяют сократить время ожидания оперативного лечения, сделать его доступным для населения, увеличить темпы ликвидации устранимой слепоты.
Важным этапом развития катарактальной хирургии является тенденция к индивидуальному целенаправленному выбору интраокулярных линз (ИОЛ). Торические ИОЛ позволяют исправить астигматизм, мультифокальные ИОЛ коррегируют зрение не только вдаль, но и на иные фокусные расстояния, что необходимо некоторым категориям пациентов (особенно молодым или лицам зрительно-напряженного труда). Имплантация факичных ИОЛ позволяет корректировать миопию высокой степени у молодых пациентов при невозможности очковой или контактной коррекции.
Разработка и внедрение новейших приборов позволяет проводить факоэмульсификацию еще более прецизионно, а также уменьшить влияние человеческого фактора на течение операционного процесса.
Появилась возможность использования в ходе хирургии катаракты различных типов фемтосекундных лазеров. При помощи данного лазера можно не только проводить различные этапы операции по удалению катаракты (причем более точно и быстро), но и, к примеру, разрезать уже имплантированные интраокулярные линзы для их дальнейшего удаления.
Можно с уверенностью сказать, что у нас есть все возможности для ликвидации катарактальной слепоты в Российской Федерации.
Каковы современные подходы к диагностике, мониторингу и лечению диабетической ретинопатии?
На сегодняшний день по данным Международной диабетической федерации более 415 миллионов взрослых людей в мире страдают диабетом. При этом 20 лет назад показатели были в 3,5 раза ниже. Это огромный рост! Каждые 5-10 лет мы видим удвоение числа больных. Учитывая то, что примерно у трети пациентов с сахарным диабетом есть диабетическая ретинопатия, а из них у трети ‒ значительное снижение зрения, становится понятен масштаб проблемы.
Важным в ведении пациентов с диабетической ретинопатией является сотрудничество с эндокринологами. Доказана связь степени компенсации сахарного диабета, показателей артериального давления и липидограммы с развитием и темпами прогрессирования ретинопатии.
Основным в мониторинге пациентов был и остается регулярный осмотр глазного дна. Несмотря на кажущуюся простоту, это краеугольный камень всей диагностики. Диабетические изменения имеют патогномоничную клиническую картину и могут быть выявлены при тщательном осмотре. Существенным подспорьем могут служить современные методы визуализации глазного дна. Перспективным направлением является фотоскрининг с последующей расшифровкой изображений. Меняется технология визуализации. Если раньше для получения изображения использовали громоздкие фундус-камеры, имеющиеся преимущественно в крупных офтальмологических центрах, то сейчас качественное изображение можно получить даже с помощью насадки на смартфон. Это должно быть востребовано, например, в отдаленных районах, где нет постоянного офтальмолога, а есть врач общей практики или только специально обученный средний медицинский персонал. Для интерпретации изображений требуется привлечение специалистов-ретинологов, однако в перспективе можно говорить о применении искусственного интеллекта, и такие разработки сейчас тоже ведутся.
На мой взгляд, офтальмология – одна из наиболее интенсивно развивающихся отраслей современной медицины. К примеру методика ОКТ появилась около 20 лет назад, но сегодня это уже неотъемлемая часть рутинной клинической практики. 2015 год ознаменовался новым этапом, появлением ОКТ ангиографии – неинвазивного метода визуализации сосудов глазного дна, который тоже очень хорошо себя зарекомендовал с практической точки зрения и сейчас широко внедряется. Следующий шаг – применение широкопольной ОКТ-ангиографии, безусловно, очень важен для пациентов с диабетом, на наш взгляд, во многих случаях это исследование составит полноценную альтернативу ФАГ.
Глазные осложнения сахарного диабета можно условно разделить на две группы ‒ пролиферативные изменения и развитие диабетического макулярного отека. С лечением пролиферативной ретинопатии стратегия прежняя: методом выбора было и остается проведение панретинальной лазеркоагуляции. Если лечение начато своевременно, то в 70-90 % случаев удается стабилизировать ситуацию и предотвратить снижение зрения. Появилась возможность проведения лазеркоагуляции паттернами, а не единичными коагулятами, что уменьшает общее время лечения. Внедрена лазерная установка на основе сканирующего лазерного офтальмоскопа, которая позволяет проводить лазеркоагуляцию бесконтактно и по заранее заданному плану. Обсуждается возможность применения антиангиогенной терапии в качестве альтернативы лазеркоагуляции, однако на настоящий момент это не является общепринятой доктриной.
Для лечения диабетического макулярного отека методом выбора признана антиангиогенная терапия. Данному виду лечения посвящены многочисленные многоцентровые исследования, и его эффективность не вызывает сомнений. Однако научный поиск в данном направлении не прекращается. Оттачиваются режимы назначения терапии, синтезируются и выходят на рынок новые препараты.
В ряде клинических ситуаций показано интравитреальное применение пролонгированных стероидов. Лазеркоагуляция в лечении макулярного отека отошла на второй план, однако развитие новых лазерных технологий, применение короткоимпульсных и микроимпульсных лазеров, лазеров с желтой длиной волны, комбинированное применение с антиангиогенной терапией может дать новый импульс к развитию данного метода.
Владимир Владимирович, расскажите о новых достижениях в витреоретинальной хирургии.
Развитие лазерных, ультразвуковых, микрохирургических технологий в офтальмологии, достижения физиков, химиков, биологов, оптиков привели за последние годы к появлению новых оперативных методик, нового оборудования и позволили значительно повысить эффективность хирургических вмешательств на органе зрения. Это касается и витреоретинальной хирургии.
Эволюция технологий операции на сетчатке идет по пути повышения безопасности вмешательств, минимизации хирургического доступа. Сегодня в арсенале российских офтальмохирургов имеется множество высокотехнологичных хирургических систем, позволяющих в максимально щадящем режиме оперировать тяжелейшие патологии сетчатки и стекловидного тела, которые в недалеком прошлом считались неоперабельными. Операции проводятся через минимальный хирургический доступ, вплоть до 27 или 29 G. Частота резов витреотома может достигать 15 тысяч в минуту. Многообразие настроек позволяет персонифицировать подход в зависимости от клинических особенностей заболевания. Принципиальное повышение качества интраоперационной визуализации достигнуто за счет внедрения цифровых систем для 3D изображения, интегрированной системы ОКТ, широкоугольных источников света на основе ксенона, паров ртути, полупроводников. Появились и широко используются нетоксичные витальные красители, различные виды силиконового масла ультравысокой степени очистки.
Технологии витреоретинальной хирургии перестают быть прерогативой крупных офтальмологических центров. Активное внедрение этого вида операций в стационарах регионов Российской Федерации привело к росту общего числа витрэктомий с 29171 в 2012 году до 42835 в 2019 году.
Широкое внедрение витреоретинальной хирургии в клиническую практику российских офтальмологов позволяет добиваться успехов в лечении сложной категории пациентов с тяжелыми формами отслойки сетчатки, пролиферативной витреоретинопатии, диабетической ретинопатии, острым некрозом сетчатки, макулярными разрывами, ретинопатией недоношенных и другими тяжелыми заболеваниями заднего отдела глаза.
Ближайшие перспективы витреоретинальной хирургии связаны с внедрением технологий генной терапии. В НМИЦ ГБ им. Гельмгольца, уже начинается лечение пациентов с особыми формами наследственных дистрофий сетчатки с помощью субретинальных инъекций генного препарата. Кроме того, в Центре проводятся экспериментальные исследования возможностей субретинальной трансплантации клеток пигментного эпителия, дифференцированных из стволовых клеток, с целью лечения дегенеративных заболеваний глазного дна.
Какие успехи достигнуты в профилактике и лечении роговичной и воспалительной патологии переднего отдела глаза?
В Российской Федерации абсолютное число больных с воспалительными заболеваниями глаз составляет около 4 млн человек. В большинстве регионов страны воспалительная офтальмопатология занимает 2-е место (от 27 до 64%) в структуре заболеваемости, уступая лишь аномалиям рефракции.
Важным достижением диагностики воспалительных заболеваний переднего отдела глаза является использование высокотехнологичных приборов, позволяющих визуализировать структуры глаза, оценить характер патологических изменений, начальные признаки заболевания, проводить мониторинг эффективности терапии. ОКТ-менискометрия входит в комплексе диагностических исследований при синдроме «сухого глаза». Конфокальная биомикроскопия дает возможность исследовать живые ткани роговицы на клеточном уровне. Появление комбинированного топографа с малым раструбом Пласидо и ротационной шаймпфлюг камерой повысило уровень диагностики врожденных и приобретенных дегенеративных заболеваний роговицы. Анализ осмолярности слезной жидкости информативен в диагностике и мониторинге эффективности терапии воспалительных заболеваний глаз.
Высокоинформативны для выбора терапии воспалительных заболеваний переднего отдела глаза иммунологические методы исследования ‒ реакция торможения миграции лейкоцитов, полимеразная цепная реакция (ПЦР), локальный и системный цитокиновый профиль, метод QuantiFERON-TB Gold, определение HLA-B27, иммунный статус и др.