— Иногда слышишь мнение некоторых хирургов о том, что идеальный капсулорексис не имеет уж столь большого значения.
С.Ю.: Представьте себе перезрелую катаракту, напоминающую переспелую грушу, готовую вот-вот взорваться. Хирургу стоит только дотронуться до нее, как она разлетается, куски ядра попадают в стекловидное тело, т.е. возникают все возможные осложнения.
С.И.: «Или что-то пошло не так»…
С.Ю.: Действительно, хирург еще ничего не сделал, только вошел. Помните, в «Кавказской пленнице»: «Только вошел, клянусь, честное слово!» Пациент получает низкое зрение, плюс серия дополнительных вмешательств. За время, пока работает лазер, это примерно 1,5 мин, он успевает сделать круговой капсулорексис, фрагментацию ядра хрусталика и три профильных парацентеза. Когда хирург сам фрагментирует ядро, он вынужден манипулировать инструментом, создавая нагрузки на связки. Последствия возникнут не сразу, но лет через 5 капсульная сумка с ИОЛ может «провиснуть» и зрение упадет за счет смещения ИОЛ, появится вероятность возникновения вторичной глаукомы. С применением фемтолазера нагрузки на цинновы связки уменьшаются. Три парацетеза, необходимые для работы, формируются совершенно четко с необходимым для самогерметизации профилем. Мы приступили к выполнению парацентезов с помощью фемтосекундного лазера всего несколько месяцев (раньше это не было заложено в программу), и ни разу не видели наружной фильтрации. Если парацентез делается вручную, ножом, то получить правильный профиль, «ступенькой», достаточно сложно, в то время как лазер вычерчивает абсолютно точную форму в соответствии с заложенной программой. Скоро вообще появятся атосекундные лазеры, 10-17 сек.
С.И: Значительно сокращается время работы на разгерметизированном глазу.
С.Ю.: Да, интраокулярное время работы хирурга сокращается. К тому же среди пациентов много людей пожилых, гипертоников, с атеросклерозом, часто пациенты находятся на антикоагулянтах. Сейчас модно, даже если нет атеросклероза, если пациент не совсем пожилого возраста, «сажать» его на длительный прием препаратов, разжижающих кровь. Все это создает опасность геморрагических явлений. Опять же, если за час мы успеваем сделать 3 катаракты по стандартной методике, а с использованием фемтолазера можно сделать 5 операций. Понятно, что для пациента время несколько растягивается, т.к. в одной операционной проходит лазерный этап, в другой — интраокулярный этап.
С.И.: Это не критично. Раньше пациент приходил на катаракту, ему светили офтальмоскопом и сразу клали на операционный стол. Потом появился офтальмометр, биометр, стало больше этапов, т.е. время до начала операции постоянно растягивается. Ну, вот теперь прибавился фемтоэтап. А ведь на самом деле критическое время — это только время, когда инструменты хирурга находятся в глазу.
С.Ю.: В Индии до недавних пор практиковали реклинацию, двухстороннюю катаракту просто продавливали иголочкой, быстро, но высокого зрения не получить. Фемтолазерной технологии всего несколько лет, длительных наблюдений пока нет. Однако преимущества фемтолазера VICTUS, который мы приобрели, заключаются в том, что он позволяет проводить все этапы катарактальной хирургии — рексис, фрагментацию, парацентезы для проведения интра-окулярной работы, а также тоннели для роговичных колец, лоскут для ЛАСИКа — без применения инструментов, дистанционно и с феноменальной точностью.
С.И.: С его помощью можно проводить операции на роговице.
С.Ю.: Обратные насечки для коррекции астигматизма, роговичный тоннель для введения кольца при локальном кросслинкинге, все виды послойных и сквозных пересадок, выкраивание лоскута для проведения лазерной коррекции зрения (ФемтоЛасик). То есть лазер — универсальный. Опять же удобно, что и эксимерный, и фемтосекундный лазеры у нас одного производителя, компании Bausch+Lomb. Это дает возможность и обслуживать, и обновлять программы параллельно.
— Если сравнивать возможности офтальмологии десятилетней давности и сегодняшнего дня, что изменилось?
С.И.: Вспоминаю один эпизод, когда мы только ставили у себя первый эксимерный лазер (13 лет тому назад), к нам приехал специалист из Германии, устанавливал все программы, обучал нас с ним работать, мы его спросили, что будет через 10 лет. Он ответил: «Фемто». Основное изменение — это появление фемтолазерных технологий.
С.Ю.: Следующим этапом фемтолазеры будут использоваться в витреальной хирургии. Сейчас очень распространена хирургия по удалению эпиретинальных мембран при ВМД сетчатки, при макулярных разрывах. В ближайшем будущем эти манипуляции будут проводиться с помощью фемтолазера.
С.И.: Преимущество лазера VICTUS заключается также и в том, что в него встроена ОКТ-система, позволяющая проводить динамический контроль за теми манипуляциями, которые проделывает лазер интраокулярно.
С.Ю.: Действительно, всю процедуру вмешательства хирург видит на томографе. Кроме того, полужидкий интерфейс (способ стыковки) позволяет значительно не повышать внутриглазное давление, поэтому мы используем фемтосекундный этап и для комбинированной хирургии — глаукома с катарактой, и для осложненных случаев, например, подвывих хрусталика. Хирурги знают, что провести капсулорексис очень трудно, если есть подвывих хрусталика. Аппарат позволяет сделать идеальный капсулорексис и в осложненных случаях. Поэтому мы интенсивно работаем в этом направлении и используем фемтолазер в 90% случаев хирургии катаракты.
— Светлана Юрьевна, как Вы считаете, не перенасыщен ли рынок офтальмологических услуг в нашей столице? Как удается выдерживать конкуренцию с другими клиниками? В чем ваше преимущество на фоне других частных клиник?
С.Ю.: Рынок не наполнен и наполовину. Катаракт сегодня в России делается 300-350 тыс. в год, а потребность — 1 млн. По глаукоме слепых, к сожалению, меньше не становится, диабет требует постоянного мониторинга. Вот Германия практически справилась с диабетической ретинопатией, потому что там отлажен мониторинг пациентов с диабетом. Каждые 6 месяцев эндокринолог отправляет своего пациента к офтальмологу, и все — упустить болезнь — развитие диабетической ретинопатии — невозможно.
С.И.: В российской офтальмологии существует большой разрыв между стационарами и поликлиниками. Больной оперируется, и о нем практически забывают, а отследить, что с ним происходит в послеоперационном периоде, порой не представляется возможным.
С.Ю.: С диабетом и с глаукомой необходимо каждые полгода смотреть, что происходит, проводить необходимые исследования: компьютерное статическое поле зрения, ОКТ диска зрительного нерва и т.д. В глаукоме — самое важное, это сопровождение заболевания. Постоянным должно быть консервативное сопровождение глаукомы. Пациенты могут обладать наследственным фактором, стареют; усугубляют течение глаукомы также диабет, гипертония и т.д. Несмотря на то что на рынке появилось множество новых лекарств, количество слепых, к сожалению, меньше не становится. Выявляемость становится больше, однако охват населения все равно остается на низком уровне. В Москве множится количество клиник, врачи хотят работать самостоятельно, но их все равно не хватает, я уже не говорю о других регионах. В Израиле, например, 6 млн населения, а клиник гораздо больше, чем в Москве, и они совсем не простаивают. Я не думаю, что государство способно охватить медицинскими услугами все население.
С.И.: А государство и не должно стремиться охватить всех. Оно должно создавать условия для устойчивого развития проблемных отраслей.
— Можно сказать, что компенсация недостатка офтальмологических услуг будет происходить за счет частной медицины?
С.Ю.: Возможно. Частные клиники могут принадлежать одному-двум физическим лицам, а могут принадлежать страховой компании.
С.И.: Полностью компенсировать недостаток офтальмологических услуг за счет частной медицины не получится, пока частные клиники не войдут в систему обязательного медицинского страхования, потому что частная клиника будет забирать только рентабельную часть: катаракту, рефракционную хирургию, пластику — все то, на чем можно заработать. Если ОМС будет покрывать «нерентабельную» часть — диспансеризацию, хронические заболевания — тогда у частной медицины есть шанс занять и эти ниши.
С.Ю.: Меня всегда немного коробит разделение «государственное — частное». Мы все учились в одних университетах, работали в институте Федорова, Гельмгольца или НИИ ГБ РАМН. Все мы из одной среды, сообщества. Какая разница, на какие деньги куплено оборудование? Пациентов не волнует, где мы заняли денег и купили оборудование, или из каких налогов государство дает деньги институтам и больницам на приобретение техники. И нас не должно это волновать. Лицензии мы получаем в одном департаменте, и выглядит эта лицензия одинаково.
С.И.: По закону в конкурентном отношении мы равны.
С.Ю.: Оборудование у нас в основном не российское. Если из отечественного у нас «Локолинк» и ИАГ-лазерная установка, остальное — американское, японское или немецкое…
— В МНТК сейчас проходит испытания первый отечественный фемтолазер.
С.Ю.: Да, это детище энтузиаста, профессора С.К. Вартапетова. Это вообще уникальная личность. Он раньше сделал российский эксимерный лазер и успешно продает его в Китай, в Латинскую Америку. Теперь создал фемтолазер, но не хватает финансирования, чтобы организовать серийное производство. В одиночку это чрезвычайно сложно.
С.И.: Во всем мире даются субвенции, субсидии.
С.Ю.: Если такие люди, как Сергей Каренович Вартапетов или Сергей Игоревич Анисимов, выступят с идеей выпускать аппарат для коррекции кератоконуса, например, во Франции или в Швейцарии, им будет предоставлено помещение без арендной платы (надо будет платить по счетам только коммунальные расходы: свет, воду, отопление). У них будут огромные преференции по уплате налогов, потому что они свои идеи, силы вкладывают в здравоохранение, в лечение людей. У нас в стране — коммерческая аренда может съесть весь бюджет компании.
С.И.: Нам говорят, вы же бизнесмены, если не было бы выгодно, вы не стали бы этим заниматься.
— И неважно, лечите ли вы людей или продаете роскошные автомобили.
С.И.: Абсолютно неважно. А разве это правильно?
— Как вы считаете, смогут ли пациенты в обозримом будущем лечиться по линии ОМС в негосударственных клиниках?
С.Ю.: На наш взгляд, обязательно наступит это время в ближайшие год-два. Мы уже вошли в систему ОМС, заключили договора с 10 страховыми компаниями. Мы начали только с января, и для нас пока представляет определенную сложность система отчетности.
С.И.: Бюрократическая надстройка в этой области уже существует, но мы пока не научились с ней взаимодействовать. Везде свои правила. Нужны специалисты, у нас их пока нет. Существует еще один серьезный нюанс: амбулаторная помощь не покрывается ОМС, надо почему-то обязательно пациента госпитализировать.