— Как Вы считаете, насколько молодые доктора знают мануальный вариант хирургии катаракты?
— Не знают, к сожалению. Развитие технологий привело к тому, что молодые доктора, только пришедшие в хирургию, учатся самому современному методу, наиболее широко применяемому в последние годы. Стоит в операционной факомашина, они и осваивают факоэмульсификацию. Хорошо, когда приходят пациенты с незрелыми, мягкими катарактами, тогда можно обойтись без серьезных проблем и осложнений, даже на первых порах. Но если вдруг хирург в ходе операции сталкивается со сложностями, часто он просто не понимает, как выйти из сложившейся ситуации. Молодые врачи знают, что ФЭК — это бесшовная операция, где не требуется наложение швов. Однако в конце операции может произойти ультразвуковой ожог или надорваться парацентез, тогда хирурги пытаются герметизировать глаз, а он не герметизируется: вводится жидкость, которая тут же выходит — глаз не держит давление. Эта ситуация требует наложение шва, но хирургов этому никто не учил, и сами они об этом никогда не думали. Что делать? Звать на помощь более опытных коллег — по-другому никак.
— В других странах существует подобная проблема?
— Такое положение дел существует не только у нас, это — общемировая проблема. В последние годы под эгидой Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов проводятся обучающие курсы по основам наложения швов, которые так и называются «Базовые шовные техники». Ситуации, действительно, бывают разные, и необходимо иметь запас методик, которыми можно при необходимости воспользоваться.
— Скажите, пожалуйста, умение накладывать швы еще входило в программу в Ваши годы обучения или Вы освоили эту технику факультативно?
— Я начинал с обычной, шовной, хирургии катаракты и выполнил порядка 2000 экстракапсулярных экстракций с роговичным разрезом. И наложение швов было неотъемлемым этапом освоения методики. Не забывайте, что я все-таки год учился на общего хирурга. Так что, когда надо, не растеряюсь и шов наложу.
— Приходилось ли Вам сталкиваться с ситуацией, требующей помощи более опытного коллеги?
— Конечно, вначале случались такие ситуации. Однако я хотел бы обратить внимание на процесс обучения. Обучение всегда проходит поэтапно. Для примера возьмем старую простую методику экстракапсулярной экстракции катаракты. Прежде чем оперировать глаз человека, мы учились в самодельном ВетЛАБе: договорились с мясокомбинатом, который поставлял нам свиные глаза; инженер сконструировал под них специальную подставку. Операции проводили под микроскопом, с использованием всех необходимых инструментов. Воспроизводили все этапы операции: лезвием делали разрез, проводили различные манипуляции внутри глаза, накладывали швы. Только после освоения всех этапов операции на свиных глазах молодой доктор допускался к пациенту, но опять же совершенствование навыков хирургии на глазах человека шло поэтапно. Обучающийся сначала намечал разрез, затем ему доверяли делать разрез, вскрывать переднюю капсулу хрусталика; опытный хирург брал на себя основной этап операции: удаление хрусталика, имплантацию ИОЛ, вымывание вискоэластика; затем за микроскоп вновь садился начинающий хирург, чтобы наложить шов. Все проходило под строжайшим контролем. Если что-то шло не так, опытный врач немедленно подключался и исправлял ситуацию. Ответственность за операцию, естественно, нес опытный хирург. Таким образом, начиная с коротких, несложных этапов операции, молодой врач постепенно постигал методику хирургии. Первые самостоятельные операции проводились под наблюдением старшего коллеги, который мог по ходу работы что-то подсказать или при необходимости вмешаться.
— Много ли понадобилось Вам времени, чтобы «набить руку»?
— Точно ответить на вопрос я, наверное, не смогу, но думаю, достаточно много. Поначалу весь день, с утра до вечера, у нас уходил на пять операций. Конечно, мы старались делать все аккуратно, чтобы не навредить человеку. Мы понимали, что любое лишнее резкое движение при отсутствии навыка могло иметь печальные последствия. Такая, возможно даже избыточная, осторожность приводила к значительному увеличению времени операции, хотя в исполнении опытного хирурга она длится всего 10 минут.
— Помните свою первую самостоятельную операцию?
— Первую самостоятельную операцию я сделал еще на втором году обучения в клинической ординатуре. Получилось так, что под присмотром ассистентов кафедры я выполнял операции во всех отделениях больницы им. Т.И. Ерошевского. В детском отделении — операции по косоглазию, склеропластику; в глаукомном — 4 самостоятельные операции трабекулэктомии и свою первую экстракцию катаракты на глаукомном глазу.
В тот день мой наставник предложил мне наблюдать за ходом экстракции катаракты, но не с позиции ассистента, а с позиции хирурга, пропуская через себя манипуляции старшего коллеги. Я следил за работой доктора и мысленно следовал каждому его движению. Оперировать второго пациента было предложено уже мне, и я ус-пешно справился. Это была моя первая самостоятельная операция экстракции катаракты.
— Скажите, самостоятельная операция на втором году клинической ординатуры — это был знак особого доверия к Вам, или программа обучения клинических ординаторов предусматривала самостоятельные операции уже на этом этапе?
— Это не было особым знаком, но и не все клинические ординаторы допускаются к операциям. Все зависит от того, как человек проявляет себя. У всех разные интересы, разные склонности. Кто-то больше склонен, например, к диагностике, хорошо смотрит пациента, проводит обследование, осваивает сложные методы диагностики, при этом не испытывает желание заниматься хирургией. Получается, что каждый проявляет себя в той сфере, которая его больше интересует, и ему начинают больше доверять. Мне повезло: я такое доверие сумел заработать и сделал несколько самостоятельных операций еще на этапе обучения.
— Наверное, тогда Вы почувствовали себя врачом, испытали гордость за самого себя, что помогли человеку?
— Очень приятно, когда операция, сделанная тобой, приносит человеку пользу, когда пациент благодарит за то, что ему стало лучше. Это дорогого стоит!
— Насколько я знаю, молодые доктора, ординаторы могут только мечтать о том, чтобы их близко подпустили к операционному столу. Докторам надо пройти буквально «огонь и воду», прежде чем они сядут за операционный микроскоп. В Европе можно видеть ту же ситуацию. Насколько, на Ваш взгляд, это оправдано?
— Постепенно система, существующая в Европе, приходит к нам. На 6-м курсе я учился в субординатуре по общей хирургии, и нам давали возможность ассистировать, поработать третьим хирургом, редко — вторым. Я даже сделал одну самостоятельную аппендэктомию. Наши наставники говорили, что нам сейчас ничего не позволяют, а в их время к окончанию субординатуры они делали по двадцать операций по поводу аппендицита. То есть раньше, до моего обучения, с самостоятельными операциями было проще, во время моего обучения стало сложнее и строже, сейчас, видимо, стало совсем строго. Да и с юридической точки зрения многое меняется: пациенты стали более подкованы; если, не дай бог, что-то случится, кто будет нести ответственность, если оперировал студент? Раньше, наверное, таких вопросов просто не возникало. Если человек хотел и мог оперировать, ему доверяли. Сейчас — видно, что человек может и справится, но не доверяют, потому что нельзя.
— Вам ближе какой вариант?
— Понимаете, сейчас существует много вариантов обучения, типа ВетЛАБ, и я считаю, что такой возможностью надо пользоваться. Однозначно необходимо получать теоретические знания, читать, смотреть; сейчас много информации можно получить в интернете: видео-операции и т.д.; надо наблюдать за реальной клинической работой: за процессом диагностики, лечением, присутствовать на операциях, ассистировать. Наивно полагать, что достаточно почитать книгу, посмотреть видеофильм, чтобы идти на операцию. Так не бывает. Обязательно надо пройти этап симуляционного обучения на ВетЛАБе или на компьютерном тренажере, чтобы прочувствовать руками весь процесс операции. То, что тебе кажется легко, когда видишь со стороны работу хирурга, на самом деле совсем не так легко. И понимаешь это тогда, когда садишься к операционному микроскопу, когда перед тобой реальный пациент, который может вдруг дернуть глазом. Конечно, умение реагировать на непредвиденные обстоятельства приходит с опытом, но базовые навыки должны быть отработаны так, чтобы в спокойных, стандартных условиях операция проходила в штатном режиме.
— Профессор Николай Николаевич Пивоваров говорил своим ученикам, что лучше делать что-то одно на «5», чем все на «4». Ваше отношение?
— Я согласен в том плане, что каждую работу надо делать качественно. Нельзя оправдывать плохо выполненную работу тем, что ее много. Это — не вариант. Если берешься за что-то, делай это отменно. Если есть способность, желание, время заниматься несколькими делами, пожалуйста, но каждое дело должно быть выполнено как положено. Я не сторонник жестко ограничивать количество направлений, но в каждом из этих направлений специалист должен быть на уровне.
— Можете ли Вы оценить себя по пятибальной шкале в тех направлениях, которыми Вы занимаетесь?
— Я, во всяком случае, стараюсь, чтобы моя работа была оценена на «5». У меня такое стремление: если я отмываю массы, я должен отмыть их полностью, если я вижу, что где-то остался кусочек ткани, я не могу себе позволить сказать: «Ну, и ладно».
— Неужели кто-то может?
— Я не буду говорить о других докторах, но, судя по тому, с какими глазами иногда приходят пациенты, наверное «да». Я не считаю это правильным. Если надо что-то сделать, тем более это предусмотрено технологией, то так и надо делать — от начала и до конца. Надо всячески стремиться выполнять свою работу качественно, тогда, даже если результат окажется не таким радужным, как предполагалось вначале, можно будет себя в этом не винить.
— Андрей Борисович, Вы первый врач в семье?
— В семье — первый. Но моя сестра, на два года моложе, ушла из школы вместе со мной: я после 10 класса поступил в институт, она после 8-го класса — в медицинское училище. Потом, поработав несколько лет медсестрой, она тоже окончила медуниверситет. И сейчас в нашей семье два врача: офтальмолог и детский хирург.
— Благодарю Вас за беседу!
Материал подготовил Сергей Тумар
Фото из архива А.Б. Дурасова и Сергея Тумара
ПОЛЕ ЗРЕНИЯ №1/2019
Страницы: 1 2