Для второй – предпролиферативной стадии ДР – характерно значительное нарушение кровообращения в сетчатке, ведущее к обширной потере капилляров и возникновению множественных участков некровоснабжаемой сетчатки. При этом пациент обычно ещё не замечает каких-либо изменений в своих зрительных возможностях.
Третья стадия – пролиферативная – является самой тяжёлой. В этой стадии «голодающая» сетчатка выделяет особые вазопролиферативные вещества, призванные запустить рост новообразованных сосудов (неоваскуляризации).
Обычно в организме неоваскуляризация имеет полезную защитную функцию. При травме она способствует ускорению заживления раны, после хирургической пересадки трансплантата – его хорошему приживлению. Но при опухолях, остеортритах, а также диаабетической ретинопатии неоваскуляризация оказывает неблагоприятное воздействие.
– Чем же она опасна?
– Патологические новообразованные сосуды неполноценны. Они легко рвутся, приводя к массивным внутриглазным кровоизлияниям в стекловидное тело (гемофтальмы), могут привести к внезапной и полной потере зрения. Неоваскуляризация является источником просачивания плазмы крови в сетчатку, что запускает процессы ее грубого рубцевания. При этом происходит развитие тракционного расслоения сетчатки (ретиношизиса), при распространении которого на макулярную область страдает центральное зрение. А в дальнейшем может произойти и полное отслоение сетчатки.
– Что такое диабетический макулярный отёк?
– Диабетический макулярный отёк – это поражение центральных отделов сетчатки. Это осложнение не приводит к слепоте, но может ухудшить зрение, лишить способности читать, различать мелкие предметы.
– Каким образом лазерная хирургия может помочь больным диабетической ретинопатией и диабетическим макулярным отёком?
– Наиболее распространённый метод (в том числе и в нашей клинике) – лазеркоагуляция. Лазерному воздействию подвергается нео-васкуляризация. Разрушаются некровоснабжаемые участки сетчатки, в которых не функционируют капилляры и накапливаются вещества, стимулирующие рост новообразованных сосудов и просачивание из патологически изменённых сосудов.
При диабетическом макулярном отёке показано проведение лазеркоагуляции в макуле, которая обычно вызывает постепенное уменьшение отека сетчатки и рассасывание твердых экссудатов. При запущенных случаях эффект лазерного лечения можно усилить инъекциями в полость глаза ингибиторов ангиогенеза. При сочетании диабетического макулярного отёка и диабетической ретинопатии лазеркоагуляция и лазерное лечение в макуле выполняются одновременно.
– Могут ли эти лазерные вмешательства привести к улучшению зрения?
– К сожалению, далеко не всегда. Целью лазерного лечения является предотвращение дальнейшего ухудшения зрения. Восстановить сетчатку, разрушенную диабетом, медицинская наука на современном этапе не способна. Это дело далёкого будущего.
– Значит, самое главное – вовремя начать лечение?
– Это залог успеха. Совместными усилиями эндокринологов, терапевтов и окулистов больные диабетом могут сохранить зрение на долгие-долгие годы. Разумеется, при условии хорошей компенсации диабета, отсутствии резких колебаний уровня сахара в крови и артериального давления.
– Александр Сергеевич, попросил бы Вас заглянуть в будущее. Какие изменения в лазерной хирургии Вы ожидаете в ближайшее десятилетие?
– Я – оптимист. Наверное, Вы уже обратили внимание на эту черту характера во время нашей беседы. В ближайшее десятилетие ожидаю бурное развитие нашей области офтальмологии. Будут совершенствоваться лазеры, совершенствоваться медикаменты...
– А что конкретно означает технический прогресс в лазерной сфере?
– Если говорить простым языком, то лазеры станут, в значительной мере, работать в автоматическом режиме. Лазер сможет не только самостоятельно наносить лазерные ожоги (такие системы уже существуют), но и по принципу обратной связи дозировать глубину лазерного воздействия.
Разумеется, контрольные функции останутся у врача. Но в лазерной хирургии будет оставаться всё меньше искусства. «Умная» техника уже не потребует от врачей каких-то особых талантов. Извечная задача науки – убить искусство! Лазерная офтальмохирургия будет становиться всё более рутинной.
– Звучит немного печально...
– Ну почему же печально? Смысл работы офтальмолога состоит не в том, чтобы «шлифовать» своё искусство на глазах сограждан. Важно достичь оптимального результата наиболее простым способом и с наименьшим риском для пациента.
Мне думается, что на сегодняшний день развитие лазерной хирургии сдерживает именно человеческий фактор. Целый ряд операций требует от врача высочайшего мастерства. Где-то всё ещё необходима интуиция... Я уверен в том, что таких ситуаций в ближайшем будущем будет становиться всё меньше и меньше. Рутина в медицине – дело очень хорошее! Если операция стала рутинной – значит, она отлажена, значит, технология себя зарекомендовала. Тогда и врач, и пациент могут быть спокойны.
Уверяю Вас, никто не идёт в офтальмохирургию ради адреналина! Спокойные, рутинные, успешные операции – самое приятное занятие для врача. При этом скучной наша работа всё равно не станет. Можно проводить научные исследования, участвовать в создании новых технологий диагностики и лечения.
– Мы беседуем с Вами в дни празднования 25-летия Санкт-Петербургского филиала МНТК. Может ли опыт, накопленный в МНТК и его региональных филиалах, быть востребован в российском здравоохранении?
– Неофициальным девизом МНТК стали слова академика С.Н. Фёдорова «Прекрасные глаза – каждому!» В этом коротком предложении заключена вся суть деятельности нашей организации.
Святослав Николаевич сделал всё от него зависящее, чтобы сделать высокотехнологичную офтальмологическую помощь массовой и доступной. Вы спрашиваете, может ли этот опыт быть востребован? Он должен быть востребован! В этом состоит наш долг как учеников, коллег и сотрудников Святослава Николаевича. Мы обязаны продолжать его Дело и нести его Слово.
– Вы считаете опыт МНТК, опыт С.Н. Фёдорова уникальным? Или он может быть использован при организации и управлении другими медицинскими учреждениями?
– Я не являюсь специалистом по организации здравоохранения. Поэтому могу высказать только свою личную точку зрения. Опыт Святослава Николаевича, опыт МНТК полностью подходит для любых медицинских учреждений. Более того, его необходимо применять и при управлении предприятиями в других сферах экономики.
Приведу такой пример. С.Н. Фёдоров считал, что дорогостоящая медицинская техника должна физически устаревать раньше, чем она устареет морально. Он создал экономически высокоэффективную систему в МНТК, которая функционирует до сих пор. У нас техника не простаивает. Она активно используется и по мере необходимости заменяется. Разве этот принцип не актуален для всего российского здравоохранения?
МНТК был создан как государственная структура и продолжает ей оставаться. Это тоже в духе Святослава Николаевича. Он блистательно доказал, что государственные медицинские учреждения могут работать успешно и эффективно. Разумеется, частные клиники тоже играют важную роль в организации медицинской помощи. Но «костяк» медицины должен оставаться государственным. Речь идёт о здоровье народа.
Я с большой теплотой вспоминаю о личных встречах со Святославом Николаевичем. Он с одинаковым вниманием, теплотой и доброжелательностью общался и с врачами, и с пациентами, и со студентами, и с ординаторами, и с аспирантами. Для академика Фёдорова было важно, чтобы собеседник его понял. Он умел выслушать и сам хотел быть услышанным.
– Александр Сергеевич, завершая нашу беседу, хотел бы спросить Вас о часах и днях досуга. Как Вы любите отдыхать? Как предпочитаете проводить отпуск? Чем занимаетесь в свободное время?
– Увлекаюсь фотографией. В том числе и технической съёмкой. Это общее хобби с Л.И. Балашевичем. Лучший отдых для меня – это время, проведённое с семьёй, с женой Еленой, дочерью Софией и сыном Сергеем. В свободное время много читаю. Кстати, в последнее время «подсел» на книги на электронных носителях, например, в смартфоне. Конечно, смартфону трудно превзойти очарование хорошей книги. Зато всегда можно носить с собой целую «библиотеку»!
Люблю мастерить, с удовольствием занимаюсь домашними делами. В плане проведения отпуска у меня нет каких-то особых предпочтений. Я открыт для новых идей, новых стран, новых регионов.
17.01.2013
Беседу вёл Илья Бруштейн