– Что нового произошло в лазерной хирургии за последние десять лет? Какие новые технологии вошли в медицинскую практику? Расскажите, пожалуйста, не только о российских, но и о мировых тенденциях...
– С гордостью могу Вам сказать, что отделение лазерной хирургии Санкт-Петербургского филиала МНТК использует практически все современные технологии, которые в настоящее время применяются в ведущих клиниках мира. Мы действительно находимся на гребне научно-технического прогресса в этой области медицины. И в этом, в значительной степени, отголосок того мощного импульса, который дал нам гений Святослава Николаевича Фёдорова.
Академик Фёдоров создал научный центр, оснащённый по последнему слову техники. Совершенно естественно, что и после его трагического ухода из жизни техническое оснащение постоянно продолжает обновляться. Если бы Святослав Николаевич сегодня имел возможность посетить своё детище, то ему было бы не стыдно за своих учеников и сотрудников.
За последние десять лет в мире лазерной хирургии произошло довольно много событий. Например, состоялся полный переход на цифровую флюоресцентную ангиографию. Это очень важное достижение. Раньше необходимо было фотографировать, проявлять плёнку... Теперь изображение нужного участка глаза появляется на мониторе врачебного компьютера через доли секунды.
Ещё одним «прорывом» в нашей области можно считать внедрение оптической когерентной томографии (ОКТ). Благодаря ней значительно повысилась точность диагностики, и в один визит пациента мы можем проводить не только его обследование, но и лечение. По своим физическим принципам оптическая когерентная томография подобна ультразвуковому исследованию. Отличие состоит в том, что для исследования тканей глаза применяются не акустические волны, а инфракрасное излучение с длиной волны около 1 микрона. ОКТ позволяет выявлять и наблюдать в динамике патологии, не определяемые другими методами. В первую очередь, это относится к заболеваниям сетчатки глаза и зрительного нерва.
Также хотел бы сказать об использовании интравитреальных ингибиторов ангиогенеза. Их стали активно применять именно в последнее десятилетие. Эти лекарственные средства в сочетании с лазерными вмешательствами помогают намного более успешно бороться с целым рядом заболеваний, в том числе диабетической ретинопатией и возрастной дегенерацией сетчатки.
– Не могу не спросить Вас ещё об одной технологии, получившей распространение в последние годы: о лазерной транспупиллярной термотерапии.
– Это перспективная технология, которая вызывает интерес у офтальмологов всего мира. Мы в Санкт-Петербургском филиале тоже её используем.
Пока, к сожалению, эта методика не оправдала надежд при лечении скрытых форм хориоидальной неоваскуляризации, при которых сегодня более эффективны ингибиторы ангиогенеза. Но лазерная транспупиллярная термотерапия с успехом применяется при небольших меланомах и гемангиомах. Суть воздействия – глубокий коагуляционный прогрев (некроз) ткани опухоли. Роль протеинов «теплового шока», других механизмов биостимуляции многими клиницистами подвергается сомнению... Необходимы дополнительные исследования.
– Расскажите, пожалуйста, о микрофотокоагуляции. В 2012 году у Вас вышла статья, посвящённая этой теме.
– Вы упомянули нашу совместную публикацию с Татьяной Владимировной Коцур «Сравнительная эффективность лазерной коагуляции в макуле и микрофотокоагуляции в лечении диабетического макулярного отека», вышедшей в журнале «Актуальные проблемы офтальмологии».
Т.В. Коцур – сотрудник нашего отделения. В настоящее время она готовится к защите кандидатской диссертации. Я являюсь её научным руководителем. Мне очень приятно, что наши врачи активно занимаются научной работой. Кстати, в настоящее время над кандидатской диссертацией работает ещё один наш врач нашего отделения – Анастасия Юрьевна Улитина.
Наше отношение к микрофотокоагуляции неоднозначно. В первой части своего исследования мы подтвердили данные Йохана Ройдера (Киль, Германия) и других зарубежных и отечественных исследований о сопоставимом противоотечном эффекте микрофотокоагуляции и традиционной надпороговой лазеркоагуляции в лечении диабетического макулярного отека. При этом микрофотокоагуляция не снижала чувствительность сетчатки, что является неизбежным следствием нанесения надпороговых (видимым глазом) ожогов тканей глазного дна.
К сожалению, до настоящего времени (методика применяется уже более 20 лет!) исследователи не сравнили эффективность микрофотокоагуляции и обычной лазеркоагуляции при одинаковых параметрах воздействия (средняя мощность лазера, равные диаметры пятен, экспозиция и т.п.). Пока рано что-либо заключать, но предварительные результаты не показывают каких-либо преимуществ субпороговой микрофотокоагуляции перед субпороговой лазеркоагуляцией.
Полагаю, что при облучении сетчатки имеет место элементарный дозозависимый эффект: сильнее ожог – мощнее противоотечное действие ожога, после превышения определенного порога мощности излучения усиливаются негативные атрофические изменения оболочек глазного дна. Наша работа ставит под сомнение «селективность» микрофотокоагуляции. Как говорится, практика – критерий истины. Теория не способна учесть все нюансы реальной жизни…
– Александр Сергеевич, в 2012 году вышла в свет книга «Диабетическая офтальмопатия», соредактором и одним из авторов которой Вы являетесь. Наверное, выход в свет этой книги может стать поводом, чтобы поговорить с Вами об офтальмологических осложнениях при диабете. Вы ведь давно занимаетесь этой темой...
– Наиболее распространённым осложнением при сахарном диабете является диабетическая ретинопатия (ДР). Подчеркну: это самое распространённое осложнение из всех возможных. Также диабет может привести и к другим печальным последствиям: поражению почек, периферических нервов, ишемической болезни сердца, гангрене нижних конечностей и т.д. Но эти сопутствующие заболевания возникают значительно реже. Именно офтальмологическая патология является главной причиной инвалидизации больных диабетом.
– А разве диабет сам по себе не является причиной инвалидизации?
– Конечно же, нет! Это очень распространённое заблуждение. Существует такая присказка, популярная среди больных диабетом: «Диабет – это не болезнь, а образ жизни». Это выражение означает, что при диабете можно вести совершенно нормальную жизнь, необходимо только придерживаться определённых правил: например, тщательно контролировать уровни сахара крови, артериального давления, состояние почек, дисциплинированно выполнять предписание лечащего врача.
– Мудрая жизненная позиция.
– Оптимизм пациентов, их жизнелюбие, стремление преодолеть болезнь, жить полноценной, полнокровной жизнью – важный фактор лечения. Но и наука не стоит на месте... В этой сфере ещё властвует много предрассудков. Широко применяются различного рода биологические добавки (БАД), устаревшие методики неэффективного лечения: периокулярные инъекции различного рода так называемых «трофических» препаратов и т.п.
Даже некоторые врачи до сих пор убеждены в том, что диабетическая ретинопатия автоматически ведёт к слепоте. Это не так. Диабет – это не приговор! И диабетическая ретинопатия – это тоже не приговор! За последние годы в лечении этого заболевания были достигнуты значительные успехи, в том числе связанные с использованием лазерных технологий и ингибиторов ангиогенеза.
– Насколько высок риск развития диабетической ретинопатии у больных диабетом?
– При инсулинзависимом диабете (первого типа) спустя 15 лет после начала заболевания диабетическая ретинопатия присутствует почти у 100 % пациентов. При инсулиннезависимом диабете (второго типа) после 15 лет течения болезни диабетическая ретинопатия наблюдается у 58-85% пациентов.
Особо хочу отметить, что офтальмолог нередко обнаруживает угрожающие зрению изменения сетчатки до выявления сахарного диабета эндокринологом. При этом обычно жалоб на зрение у пациентов нет. Поэтому для сохранения здоровья населения крайне необходима организация профосмотров. Опыт других стран показывает, что раннее выявление и своевременное лечение больных сахарным диабетом крайне выгодно государству благодаря сокращению расходов на лечение запущенных форм заболевания. Их лечение дорого и малоэффективно.
– В каких случаях диабетическая ретинопатия может привести к слепоте и слабовидению?
– Сначала мне бы хотелось сказать о том, что же такое диабетическая ретинопатия (ДР). Речь идёт о поражении сосудов сетчатки, возникающем вследствии длительного нарушения обмена глюкозы, белков, жиров и других веществ. Различают непролиферативную (фоновую), препролиферативную и пролиферативную стадии ДР, а также диабетический макулярный отёк.
Слепота и слабовидение могут наступить только на третьей, пролиферативной стадии ДР. Но это самый неблагоприятный ход развития событий. Современные медицинские методики в большинстве случаев способны его предотвратить.
– Не могли бы Вы подробнее представить все три стадии диабетической ретинопатии?
– Непролиферативная (фоновая) стадия ДР характеризуется очаговыми изменениями и повышенной проницаемостью мелких сосудов сетчатки. Это явление обозначают «микрососудистой ангиопатией». Для фоновой ретинопатии свойственно многолетнее течение без каких-либо нарушений зрения.